Dengue

Introducción
Sin título

El dengue es la enfermedad vírica transmitida por la picadura de las hembras infectadas de mosquitos del género Aedes. El hombre es el principal reservorio del virus. La infección se da en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semi-urbanas. Provoca una gran morbi-mortalidad. Alrededor de la mitad de la población del mundo corre el riesgo de contraer esta enfermedad. Su incidencia se ha visto incrementada en las últimas décadas, siendo, en el momento actual, la décima causa de muerte infecciosa. El incremento incidental se ha producido especialmente en Sudamérica, siendo la población más afectada la pediátrica. La infección causa síntomas gripales y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal llamado dengue grave. No hay tratamiento específico del dengue convencional ni del dengue grave, pero la detección oportuna y el acceso a la asistencia médica adecuada disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%. La prevención y el control del dengue dependen de las medidas eficaces de lucha antivectorial. Hay varias vacunas en investigación. Los organismos reguladores nacionales de varios países han registrado recientemente una vacuna contra el dengue con miras a su utilización en personas de entre 9 y 45 años que viven en zonas endémicas.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/

Según R. Olivares, la palabra dengue se habría derivado de una mala interpretación, por parte de los españoles en el Caribe, en el siglo XVII, de la palabra “dandy”, ya que los ingleses denominaban a esta enfermedad dandy fever, debido a una marcha especial, un tanto presuntuosa, un poco rígida, que adoptaban los enfermos cuando sufrían las mialgias tan intensas, sobre todo en la región de la espalda. Los españoles habrían malinterpretado la expresión y apareció la palabra dengue que, en la acepción española que significa rigidez o contonearse al moverse. Aunque la teoría siguiente es la más aceptada: una frase de la tribu zwahili, del África oriental, donde está actualmente Tanzania, que dice así: Sin título“kadinga pepo”. Esta frase se llevó desde el África hasta el Caribe, y significa: “ka” un tipo de dinga quecorresponde a espasmo muscular doloroso, de ahí vendría la palabra dengue, producido por los malos espíritus.

El virus

El virus del dengue es un arbovirus del género Flavivirus de la familia Flaviviridae que comprende la fiebre amarilla, virus del Nilo Occidental, encefalitis Japonesa y encefalitis vírica transmitida por garrapatas.

En 1943, Ren Kimura y Susumu Hotta aislaron por primera vez el virus del dengue de muestras de sangre de enfermos tomadas durante la epidemia de dengue de 1943 en Nagasaki (Japón) y posteriormente, en 1944, de forma independiente, Albert B. Sabin y Walter Schlesinger también aislaron el virus. El virus aislado entonces es el que ahora se conoce como virus del dengue 1 (DEN-1).

Tiene forma de icosaedro, de 40-50 nm de tamaño, con envoltura. Contiene un ARN monocatenario de polaridad positiva y que codifica 3 proteínas estructurales (C, preM/M, E) y 8 no estructurales(NS1, NS2A, NS2B, Sin título
NS3, NS4A, 2K, NS4B y NS5). La glucoproteína E tiene gran importancia puesto que permite la adhesión y entrada del virus en la célula, conteniendo dominios antigénicos capaces de estimular la producción de anticuerpos neutralizantes.

El proceso de replicación del virus del dengue comienza cuando el virus se une a una célula de la piel humana después de la picadura de un mosquito hembra con el virus. Después de esta unión, el endosoma se pliega alrededor del virus y forma una bolsa que sella la partícula de virus. Mediante este proceso normal de secuestro de de las células, el virus del dengue es capaz de entrar en una célula huésped. Una vez que el virus ha entrado en el citoplasma la célula, la nucleocápside del mismo se abre y desnuda el genoma viral, liberando el ARN en el citoplasma. A continuación, este ARN secuestra la maquinaria de la célula huésped para replicarse a sí mismo sirviendo directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de más de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5´ para producir una gran poliproteina precursora.

Sin título

El virus utiliza los ribosomas del retículo endoplásmico del huésped para traducir el ARN viral y producir su polipéptido que posteriormente se corta para formar las diez proteínas del dengue. El ARN viral recién sintetizado se incluye en las proteínas C, formando la nucleocápside. Luego se agrega la envoltura viral y la capa externa protectora. Los virus inmaduros viajan a través del aparato de Golgi, donde maduran y se convierten en su forma infecciosa que se liberan de la célula y pueden ir a infectar a otras células.

Se conocen 4 serotipos inmunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 que tienen diferencias en la composición de su genoma y antígenos en la superficie. Los cuatro virus del dengue son similares, comparten aproximadamente el 65% de sus genomas. Dentro de un mismo serotipo, hay una cierta variación génica. A pesar de estas variaciones, la infección con cada uno de ellos da como resultado la misma enfermedad y la misma gama de síntomas clínicos.

Una quinta variante del dengue (DENV-5), la primera en 50 años, fue aislada en el año 2007 durante el análisis de muestras virales tomadas de un agricultor de 37 años ingresados en el hospital en el estado de Sarawak de Malasia, y luego fue caracterizada en octubre de 2013. Este serotipo sigue el ciclo silvestre a diferencia de los otros cuatro serotipos que siguen el ciclo humano. La causa probable de la aparición del un nuevo serotipo podría ser la recombinación genética y la selección natural.

El virus del dengue no es estable en el medio ambiente, fácilmente es inactivado por el calor, desecación y los desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipídicos.

Historia y epidemiología
Sin título

Los científicos plantean la hipótesis de que los virus del dengue evolucionaron en primates no humanos y saltaron de estos a los seres humanos en África o el sudeste de Asia hace entre 500 y 1.000 años.

Está descrito que el dengue acompaña al hombre desde hace siglos. La primera descripción data del año 265 al año 420 después de Cristo, durante la dinastía china Jin, en una enciclopedia de remedios y síntomas. Se habría descrito por primera vez un cuadro compatible con dengue clásico y los chinos le llamaron la enfermedad del agua envenenada.

Los primeros brotes de dengue están descritos en el Caribe y en la Indias Occidentales Francesas, en el siglo XVII. En el siglo XVIII se describe el primer brote en los Estados Unidos, en Filadelfia, y las primeras epidemias datan de 1779-1780 en Asia, África y América del Norte. La ocurrencia casi simultánea de los brotes en tres continentes indica que estos virus y el mosquito vector que los transporta han estado ampliamente distribuidos en las áreas tropicales durante más de 200 años. En general, se dieron largos intervalos (10-40 años) entre las epidemias más importantes, entre otras causas, porque la introducción de un nuevo serotipo en una población susceptible se daba solamente si los virus y su mosquito vector podían sobrevivir el lento transporte en veleros entre los centros poblados.

La etiología viral se estableció en los años 40 y, desde el siglo XVIII hasta antes de la segunda guerra mundial, desde un punto de vista epidemiológico, la enfermedad se presentó en forma de epidemias grandes, pero poco frecuentes. Los conflictos bélicos, especialmente la segunda guerra mundial, la guerra de Corea, Vietnam, etc., generaron las condiciones para que la pandemia del dengue resurgiera, sobre todo por la destrucción ecológica, poblacional y social. De hecho, en 1954 se describió el primer caso de dengue grave (hemorrágico), en Filipinas, y más tarde, desde 1975, el dengue grave se había convertido en una causa frecuente de hospitalización y muerte entre los niños de muchos países del Sureste Asiático.

Medwave 2002 Sep;2(8):e2512 doi: 10.5867/medwave.2002.08.2512

http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/dengue/hojadatos.htm

Entre 2.500 y 3.000 millones de personas viven en áreas con riesgo de dengue. Según la OMS, en una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, que afecta principalmente a los niños, y causa 24.000 muertes. Requieren hospitalización 500.000 personas, por fiebre hemorrágica o shock, unas de las que fallecen unas 24 000. Se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semi-urbanas.

Alrededor de la mitad de la población del mundo corre el riesgo de contraer esta enfermedad, y más del 70% de la carga de morbilidad se concentra en Asia Sudoriental y en el Pacífico Occidental. En los últimos años, la incidencia y la gravedad de la enfermedad han aumentado rápidamente en Latinoamérica y el Caribe.

En las regiones de África y el Mediterráneo Oriental también se han registrado más brotes de dengue en los últimos 10 años. En 2010 se notificó la transmisión indígena del dengue en dos países de Europa. Al aumento mundial del dengue han contribuido la urbanización, los movimientos rápidos de personas y bienes, las condiciones climáticas favorables y la falta de personal capacitado para su control. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo particular que le infectó; sin embargo, la inmunidad cruzada con los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

En el momento actual la epidemia de dengue se está propagando de forma masiva por todo el mundo, asociada a la expansión territorial de los mosquitos vectores, con aparición de casos más graves y en áreas no habituales, sin contar los casos importados por viajeros desde áreas endémicas.

Sin título

El dengue se encuentra distribuido de forma global entre los paralelos 30 ºN y 40 ºS, con endemias en el Sudeste Asiático, Pacífico, África, Caribe y América.

Entre los mosquitos del género Aedes que transmiten el virus, principalmente lo hace la especie Aedes aegypti, el principal vector, y, en menor grado, Aedes. albopictus. Ae aegypti. A lo largo de los trópicos, el principal vector de propagación endémicas y epidémicas, Ae aegypti, se ha adaptado a vivir entre los humanos en entornos domésticos.

El vector más eficiente es la hembra del mosquito Aedes aegypti, que pasa a ser infectiva el resto de su vida. Otros mosquitos capaces de transmitir la enfermedad son A. albopictus A. scutellaris y A. polinesiensis. El A. albopictus se encuentra en el momento actual con relativa frecuencia en la costa del levante en España, y en otras zonas del mediterráneo, siendo de hábito diurno.

Existe un patrón estacional en cuanto a la transmisión, con incidencia mayor en los períodos lluviosos, aunque en áreas endémicas tropicales puede transmitirse durante todo el año.

El aumento de la densidad de población humana, la urbanización, la falta de saneamiento, que contribuye a la creación de criaderos de mosquitos larvarios, la reinfestación de América del Sur por Ae. aegypti en la década de 1970, de después de una campaña de erradicación con éxito, y el movimiento de las personas infectadas, sobre todo por transporte aéreo, han contribuido a un aumento sustancial de la incidencia del dengue durante los últimos 50 años. El mosquito Ae. aegypti es frecuente en el sur de Estados Unidos, en donde se extiende tanto el virus del dengue como el de la fiebre amarilla.

Dengue en las Américas

Virus transmitidos por mosquitos importantes que se transmiten entre los seres humanos a través de mosquitos vectores tienen una manera de aparecer o reaparecer en los Estados Unidos y en las Américas. El dengue es un ejemplo clásico. Barcos llevados mosquitos (Ae. aegypti) e Sin títuloindividuos virémicos a los puertos de los EE.UU. hace más de 300 años. El doctor Benjamin Rush, signatario de la Declaración de Independencia, describió un brote importante de dengue en Filadelfia en 1780. Los casos se siguen produciendo en las ciudades del este del puerto de Estados Unidos y Costa del Golfo para más de 150 años con un estallido dramático en Nueva Orleans que implica un estimado de 40.000 personas en 1873. Los brotes finalmente terminaron en el país por un tiempo en 1945; sin embargo, el mosquito vector no desapareció en Texas y los estados de la costa del Golfo, y un vector de virus del dengue adicional, el mosquito tigre asiático, Ae. albopictus, se introdujo en los EE.UU. en la década de 1980 y se extendió.

Los esfuerzos para erradicar el Ae. aegypti en las Américas se iniciaron en la década de 1940 con el apoyo de la Fundación Rockefeller y la aprobación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y posteriormente se intensificaron. En 1962, este vector había sido eliminado en 18 países continentales y varias islas del Caribe. Los casos de dengue en estos países, esencialmente desaparecieron con apenas un solo caso reportado en estas áreas en 1955. Sin embargo, Ae. aegypti no fue erradicado en los EE.UU., Cuba, Venezuela y varios países del Caribe. Los brotes de dengue posteriormente ocurrieron en Jamaica, Puerto Rico, Haití, las Antillas Menores y Venezuela. El apoyo político y económico del programa de erradicación de Ae. aegypti se deterioró en los años 1960, y pronto este vector fue de nuevo muy extendido en las Américas, y con ella, los cuatro virus del dengue. En 2002, había un total de más de 1 millón de casos de dengue en las Américas. Y ahora el dengue es de nuevo una preocupación actual en los EE.UU. con transmisión local esporádica en los últimos años por Ae. aegypti en la Florida y Texas y de Ae. albopictus en Long Island, Nueva York. Aunque los virus del dengue no se han convertido en endémica en los EE.UU., no muestran signos de desaparecer en las áreas tropicales y subtropicales de las Américas, donde Ae. aegypti es abundante.

 

 

Cronología de hechos históricos de interés del dengue


Hace entre 500 y 1.000 años

Probable evolución de los virus del dengue en primates no humanos y salto de estos a los seres humanos en África o el sudeste de Asia.

Dinastía Jin (265-420)

Primera referencia de un caso de dengue, publicada en una enciclopedia médica china en la que describe una especie de “agua envenenada” asociada a insectos voladores, que tras su picadura provocaba unas fiebres muy elevadas.

1585

Francis Drake (1540-1596) desembarcó en la costa occidental de África y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos.

1581

Lord Cumberland llegó a San Juan de Puerto Rico, pero sufrió tantas bajas probablemente a consecuencia del dengue que tuvo que abandonar la isla.

1779-1780

Primeras epidemias documentadas de dengue en Asia (isla de Java), África y América del Norte (Filadelfia).

La razón se encuentra en su propagación fuera de África entre los siglos XV y XIX, a través de la marina mercante, y por  la migración de personas. El mosquito vector, Aedes aegypti, durante los viajes marítimos, se mantenía vivo en los depósitos de agua de las bodegas de barco.

1782

Primera epidemia en Europa.

1784

Primera epidemia en la ciudad de Remedios (Cuba).

1827

Primera pandemia de dengue en el Caribe y costa atlántica de Estados Unidos.

1848

Segunda pandemia en el Caribe, en la que se incluyen las ciudades de La Habana y Nueva Orleans.

1879

Tercera pandemia en el Caribe (Cuba, Bermudas, Panamá, Puerto Rico, Islas Vírgenes y Venezuela).

1897

Epidemia con manifestaciones hemorrágicas en Cuba y Texas.

1904

Empiezan extensas epidemias en Panamá

1906

Se confirmó la transmisión por el mosquito Aedes.

1907

El dengue era la segunda enfermedad junto con la fiebre amarilla, que se conocía que era causada por  un virus.

1943

Ren Kimura y Susumu Hotta aislaron por primera vez el virus del dengue de muestras de sangre de enfermos tomadas durante la epidemia en Nagasaki (Japón).

1944

También aislaron el virus de forma independiente, Albert B. Sabin y Walter Schlesinger. El virus aislado era el que ahora se conoce como virus del dengue 1 (DEN-1).

1949

Durante y después de la Segunda Guerra Mundial comenzó una pandemia de dengue en el Sureste Asiático, hecho atribuido a la disrupción ecológica.

1950

Primera epidemia de dengue hemorrágico en el Sureste Asiático.

La Organización Panamericana de la Salud emprendió una campaña de 10 años, que erradicó el Ae. aegypti en la mayoría de los países de Centroamérica y Suramérica.

1953

Dengue grave (hemorrágico) en Filipinas.

Se aíslo por primera vez en Trinidad  el DEN-2, a partir de casos no epidémicos.

1963

Primera epidemia de dengue clásico DEN-3 en América, comprobada por el laboratorio,  en la región del Caribe y en Venezuela.

1970

El virus dengue DEN-2, único en el continente americano, salvo el el DEN-3 en casos concretos en Colombia y Puerto Rico.

Reintroducción de de los virus del dengue en el Pacífico, después de una ausencia de más de 25 años.

Cese oficial en los Estados Unidos del programa de erradicación del Ae. aegypti.

1975

El dengue hemorrágico era una causa frecuente de hospitalización y muerte entre los niños de muchos países de la región asiática.

Epidemias en Colombia y Puerto Rico.

1977

Introducción en la región americana del DEN-1, desde Jamaica, el cual causó grandes epidemias durante 16 años.

Grandes epidemias por primera vez en las islas Seychelles.

1980

En los años 1980, el dengue hemorrágico comenzó una segunda expansión en Asia, con grandes epidemias en Sri Lanka, la India y las islas Maldivas, asociadas a múltiples serotipos del virus.

Después de estar ausente durante 35 años, el dengue epidémico apareció nuevamente tanto en Taiwán como en la República Popular China.

1981

Se introdujo en las Américas el DEN-4 causando epidemias generalizadas.

Una nueva cepa del DEN-2 proveniente del Sureste Asiático, causó una epidemia de dengue hemorrágico de grandes proporciones en Cuba. La cepa se extendió rápidamente por la región causando brotes de dengue hemorrágico en Venezuela, Colombia, Brasil, Guyana Francesa, Surinam y Puerto Rico, sobre todo en personas que habían contraído el serotipo DENV-2, y que ya habían tenido contacto previo con el serotipo DENV-1.

1982

Epidemias en Kenia (DEN-3), Somalia

1984

Epiemias en Méjico, Aruba, Brasil y Bolivia.

1985

Primera gran epidemia de dengue hemorrágico, causada por el serotipo DEN-2, en la isla de Hainan.

Epidemia en Mozambique (DEN-3)

1990 y 1994

Reaparición el dengue y el dengue hemorrágico en Singapur. En año 1994 Pakistán informó por primera vez una epidemia de dengue.

Epidemia en todo Brasil

1991-1992

Epidemias en Djibouti (DEN-2)

1993

Epidemia en Somalia (DEN-2)

1994

Epidemia en Arabia Saudita (DEN-2).

DEN-3 (hemorrágico) en Nicaragua, y  en Panamá, a la que es muy sensible la población americana.

1995

DEN-3 (hemorrágico) en Costa Rica.

Esta cepa DEN-3, de Nicaragua y Costa Rica, Nicaragua y Panamá se identificó, por estudios filogenéticos, como de origen asiático, idéntica al serotipo de virus DEN-3 que causó epidemias de dengue hemorrágico de grandes proporciones en Sri Lanka y la India, en los años 1980.

1998

Primeros casos en Argentina.

Brote de DEN-2, Bolivia, Perú, Brasil, Chile, y Venezuela.

1999

El dengue clasico se extiende a 5 provincias argentinas.

2000

Brote de dengue DEN-1 en Misiones y Formosa, y caos de DEN-2.

2002

Distribución geográfica amplia en el continente americano del Ae. aegypti, mucho más amplia que en los años anteriores al programa de erradicación.

Brote grave en Río de Janeiro en febrero, que afectó a alrededor de un millón de personas.

Más de 1 millón de casos de dengue en las Américas.

2003

Veinticuatro 24 países de la región americana habían informado casos de dengue hemorrágico confirmados.

Casos en Bolivia.

2004

Desde 1977 a 2004 se informaron en Estados Unidos un total de 3.806 presuntos casos de dengue importado.

2005

El dengue fue la enfermedad vírica atribuida a un mosquito que más afectó a los seres humanos, con distribución global comparable a la del paludismo.

El Ae. aegypti y el Aedes albopictus, están presentes en el área continental americana.

2007

Se aísla el virus DEN-5.

2010

Se notificó la transmisión indígena del dengue en dos países de Europa

2013

Se caracteriza el virus DEN-5

2016

Entre 2.500 y 3.000 millones de personas viven en áreas con riesgo de dengue.


Según los CDC, las razones por las cuales el dengue y el dengue hemorrágico (grave) han registrado niveles tan altos en el mundo entero y se han convertido en un importante problema de salud pública son complejas y no se entienden bien. Sin embargo, pueden identificarse varios factores importantes:

 

1.    En primer lugar, se han dado cambios demográficos globales significativos, de los cuales los más importantes son el proceso incontrolado de urbanización y el simultáneo crecimiento demográfico. Estos cambios demográficos han dado lugar a sistemas inadecuados de vivienda, suministro de agua y gestión de aguas servidas y basura, todo lo cual aumenta las densidades demográficas del Ae. aegypti y facilita la propagación de las enfermedades transmitidas por el Ae. aegypti.

2.    En la mayoría de los países se ha deteriorado la infraestructura sanitaria pública. Los pocos recursos tanto financieros como humanos así como prioridades encontradas han generado una “mentalidad de crisis” con énfasis en la implementación de los llamados métodos de control de emergencias en respuesta a las epidemias, en lugar de programas para prevenir la transmisión epidémica. Este enfoque ha sido particularmente negativo en lo que concierne el control del dengue ya que, en la mayoría de los países, (al igual que en Estados Unidos) la vigilancia es pasiva. El sistema para detectar el aumento de la transmisión normalmente depende de los informes de los médicos locales, quienes con frecuencia no incluyen el dengue en sus diagnósticos diferenciales. En consecuencia, a menudo una epidemia alcanza su pico o lo pasa antes de que sea reconocida.

3.    El aumento de los viajes por avión es el mecanismo ideal de transporte de los virus a través de personas infectadas entre los centros poblacionales de las áreas tropicales. En consecuencia, es frecuente el intercambio de los virus del dengue y de otros patógenos.

4.    Por último, en la mayoría de los países con dengue endémico, virtualmente no existen programas eficaces para el control del mosquito. En el pasado, se ha hecho mucho énfasis en el uso de volúmenes muy bajos de insecticidas aerosoles ambientales para controlar el mosquito, un enfoque relativamente ineficaz para controlar el Ae. aegypti.

http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/dengue/hojadatos.htm

Riesgo en España y Europa

Cada vez hay más pruebas de que enfermedades tropicales como el dengue se den en países de climas templados como el nuestro. El último dato lo aporta un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Oxford, que han dado un toque de atención sobre este riesgo. Según el trabajo, dos tipos de mosquitos, el Ae. aegypti y el Ae. albopictus (mosquito tigre) se detectan cada vez más en la zona mediterránea y países como Grecia, Italia, España, Portugal y los Balcanes pudiendo darse casos autóctonos de dengue. Algunos países como Francia y Croacia ya han registrado casos, en 2010, de enfermos que se han infectado en su territorio.

Sin título

El aumento de las temperaturas agrandan la ventana temporal de Europa para la posible propagación de la enfermedad viral transmitida por mosquitos, la expansión de las áreas geográficas en riesgo de una epidemia de dengue que incluye gran parte de Europa. Los resultados obtenidos por los investigadores de la Universidad de Umea en Suecia se han publicado en la revista EBioMedicine.

Los investigadores de la Unidad de la Universidad de Umeå para la Salud Mundial han calculado el riesgo de brotes de dengue en Europa sobre la base de un conjunto de diferentes predicciones sobre el cambio climático. relacionada con el cambio climático las variaciones de temperatura y la temperatura media global más cálidos ambos tienen un profundo impacto del crecimiento sobre la capacidad de los vectores – Aedes aegypti y Aedes albopicturs – para transmitir el dengue. Los mosquitos Aedes aegypti, especialmente Aedes, se asocian con la mayoría de las grandes epidemias de dengue.

El estudio de las capacidades vectoriales actuales indica que las epidemias de dengue son posibles en verano en las zonas del sur de Europa, donde los mosquitos Aedes están presentes. El futuro cambio climático intensificará la capacidad vectorial y cambiar las zonas de riesgo hacia el norte, mientras que la prolongación de la ventana de temporada.

A finales del siglo, los brotes de dengue estacionales podrían surgen en gran parte de Europa.

Los investigadores de la Universidad de Umeå argumentan que los mosquitos Aedes son propensos a convertirse en un referente en Europa, basado en varios factores. Históricamente, los mosquitos Aedes estaban presentes en muchos países de Europa durante la primera mitad de la década de 1900. El principal vector del dengue – Aedes aegypti – Recientemente se ha documentado en Rusia y Georgia. Y vigilancia actuales indican que el vector secundario del dengue, Aedes albopictus, están presentes en gran parte del sur de Europa y tan al norte como los Países Bajos.

Sin título

En España la gran afluencia de inmigrantes de países en los cuales el dengue es endémico, así como la presencia de los vectores capaces de transmitirlo, obliga a tener en mente la posibilidad de aparición de un número cada vez mayor de casos en los próximos años, con posibilidades de que esta enfermedad tenga lugar en el interior de nuestras fronteras. El Ministerio de Sanidad español todavía no ha confirmado casos autóctonos de dengue. Desde 2006 se detectan anualmente unos 30 casos importados. Además, desde que 2004 se identificara por primera vez el mosquito tigre en Cataluña, su presencia ha ido aumentando localizándose a finales de 2010 en más de 170 municipios de esta comunidad, y en Alicante, Murcia y Mallorca.

Liu-Helmersson J, et al. Climate Change and Aedes vectors: 21st Century projections for Dengue transmission in Europe. EBioMedicine, 2016; DOI: 10.1016/j.ebiom.2016.03.046

Patogenia

En un 3% de las segundas infecciones, con serotipo causal diferente al que ocasionó la primera infección, se produce fiebre hemorrágica por Dengue. Se debe a la producción de Ac no neutralizantes (respuesta inmunitaria heteróloga), que opsonizan la partícula viral, entrando en macrófagos y células dendríticas (potenciación condicionada por anticuerpos), induciendo mayor carga viral y fuerte activación de células T de memoria inmunológica, con aumento de permeabilidad vascular por citocinas. La edad, raza, enfermedades crónicas, alteraciones de la coagulación y fibrinolisis influyen en la producción de este fenómeno. Del mismo modo, existen algunas cepas con mayor virulencia que pueden producir el cuadro hemorrágico durante el primer episodio.

Existen 4 principales mecanismos de patogénesis:

  • Daño vascular por invasión directa de células endoteliales, acción del complemento y citocinas, y/o depósito de inmunocomplejos.
  • Inhibición de la respuesta inmunitaria con replicación viral incontrolada.
  • Daño celular directo en determinados órganos por el virus o respuesta inflamatoria del huésped.
  • Alteración de la coagulación, trombocitopenia, alteración de la función de las plaquetas, disminución o alteración de la síntesis hepática de factores de la coagulación, y CID.

Manifestaciones clínicas

En su forma clásica, el dengue es una enfermedad aguda caracterizada por fiebre, cefalea, dolor muscular y articular, y erupción cutánea. Debido a los serotipos existentes, y que los anticuerpos neutralizantes son específicos de serotipo, en las regiones en las que varios de ellos circulantes, las personas pueden tener infecciones secuenciales.

Sin título

La distinción clínica en fases iniciales de esta infección con respecto a otras causas de síndrome febril agudo es muy difícil, dado que entidades como los cuadros gripales, gastroenteritis aguda, rubéola, fiebre tifoidea y otros son muy similares.

Por ello, la OMS estableció una definición de caso sospecha, que incluye la fiebre como elemento principal, debiendo presentar 2 o más de las siguientes manifestaciones: dolor retroocular, mialgias, artralgias, cefalea, exantema, hemorragias y leucopenia; sin embargo, esto no tiene tanto valor fuera de las áreas endémicas.

 

La clínica es más específica conforme mayor es la edad de las personas, siendo inespecífica en edades muy tempranas. En conjunto, se pueden distinguir 5 formas clínicas:

  1. Fiebre indiferenciada (más común, 1-2 días de duración media.
  2. Fiebre del dengue (Dengue clásico).
  3. Dengue grave (hemorrágico).
  4. Síndrome de shock por dengue (DH, forma grave).
  5. Dengue neonatal.

Fiebre de dengue clásica

Corta duración y curso relativamente benigno, con viremia desde las 48 horas previas a la clínica hasta 5 días después, con período de incubación entre 3 y 14 días. En los niños pequeños con fiebre de 1-5 días de duración, faringitis, rinitis tos escasa y a veces diarrea. En los que mayor edad presentarse como un síndrome pseudogripal, con postración, inicio súbito de fiebre (que puede alcanzar los 39’5-40’5 ºC), asociada a cefalea retro-orbital pulsátil (con dolor retro-ocular, que aumenta con la presión), hiperemia conjuntival, artromialgias, escasas petequias aisladas, hiperemia faríngea, náuseas, vómitos y alteración en la percepción de los sabores. La fiebre puede precederse de un intenso dolor lumbar (fiebre de espalda rota, fiebre rompehuesos).

El exantema macular aparece en las primeras 24-48 horas del inicio febril, de forma generalizada, que se blanquea con la presión. Al cabo de 1-2 días tras la defervescencia aparece otro exantema, maculopapular, morbiliforme, también generalizado, que respeta a las palmas de las manos y plantas de los pies, que desaparece en 1-5 días. Puede darse un patrón clínico bifásico, con un nuevo aumento de temperatura coincidiendo con el segundo exantema. Es posible la presencia de descamación posterior.

Dengue grave y síndrome de shock

La inmunidad contra un serotipo específico del dengue es de por vida, pero la infección previa con un serotipo es un factor de riesgo para una forma más grave como es el dengue hemorrágico grave. Sucede especialmente en caso de infecciones secuenciales por serotipos heterólogos.

Sin título

La fiebre grave (hemorrágica) del dengue se caracteriza por el síndrome de fuga capilar, trombocitopenia, hemorragia, hipotensión y shock. Su incidencia ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas, al introducirse múltiples serotipos en nuevos entornos donde se han convertido en endémica sobre todo por los viajeros aéreos con la viremia. Ocurren al año aproximadamente 500.000 casos con tasa de mortalidad que va de 1 a 3% y hasta tan alta como 10 a 20%, dependiendo de la calidad sanitaria disponible para el tratamiento de los enfermos, como la gestión de fluidos disponibles y de cuidados intensivos.

Diferencias en la virulencia entre las cepas del virus del dengue, así como los factores del huésped, como los anticuerpos, contribuyen a la expresión de la enfermedad.

El mecanismo central inmunológico de mejora en la fiebre hemorrágica del dengue es la usurpación de los receptores de fijación del complemento (Fc) en las células dendríticas maduras y macrófagos como medio de entrada para los virus del dengue y generación de anticuerpos sub-neutralizantes. Estos complejos se forman en la presencia de anticuerpos de reacción cruzada inducida por una infección previa con un serotipo del dengue heterólogo o, en lactantes con IgG alterada, cuando los niveles de anticuerpos caen por debajo de los niveles neutralizantes. En tales casos, la carga viral se incrementa por la infección de una mayor proporción de células que llevan el receptor de Fc y una mayor concentración de virus en cada célula. Por la activación de células T y el aclaramiento de las células infectadas por las células killer y las células citotóxicas T de reacción cruzada, se provoca una cascada de citocinas pro-inflamatorias que causa daño endotelial y la fuga capilar.

Sin título

La OMS estableció unos criterios para la identificación de los casos, debiendo cumplir simultáneamente 4 parámetros:

  1. Fiebre de varios días de duración, frecuentemente bifásica.
  2. Clínica hemorrágica: petequias, equimosis, púrpura, sangrado mucoso y prueba del torniquete positiva (mantener un manguito apretado durante 5 minutos, entre la sistólica y la diastólica, siendo positiva cuando al soltarlo aparecen 20 o más petequias en un espacio de 2’5 cm).
  3. Trombocitopenia ( 20% de la normalidad), caída del hematocrito tras fluidoterapia (≥ 20% del valor basal registrado), derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.

Además es conveniente añadir signos de fracaso circulatorio (taquicardia, hipotensión, disminución de la presión arterial diferencial.

En el dengue hemorrágico en fases iniciales es más frecuente la aparición de náuseas y vómitos debido a hemorragias petequiales intestinales. Igualmente, puede haber edema en la vesícula biliar y hepato-esplenomegalia.

La clínica neurológica incluye pérdida de consciencia y convulsiones, produciendo encefalitis con secuelas neurológicas en algunos casos. Se han descrito igualmente casos de Guillain-Barré en el período agudo.

En función de las manifestaciones clínicas se pueden establecer 4 grados de dengue hemorrágico:

  • Grado 1: prueba de torniquete positiva.
  • Grado 2: sangrado espontáneo.
  • Grado 3: shock por Dengue incipiente, con signos de insuficiencia circulatoria.
  • Grado 4: shock profundo. Pulso y TA no detectables.

Dengue neonatal

Únicamente se ha demostrado en hijos de madres que padecieron la enfermedad en los días previos al parto, siendo confirmatoria la presencia de IgG e IgM específica tanto en la madre como en el niño.

La clínica es similar a la observada en niños más mayores y adultos, siendo potencialmente mortal.

Diagnóstico
Anamnesis – Historial de viajes

Averiguar si el enfermo ha viajado a una región de Dengue endémico o si procede de ella. Teniendo en cuenta el período de incubación, si el enfermo desarrolla la fiebre más de 2 semanas tras dejar dicha localidad, se puede descartar la sospecha de Dengue.

Hemograma y bioquímica

Existe un descenso en la cifra de leucocitos, especialmente neutrófilos, así como en la de plaquetas, entre el 3º y 5º día de enfermedad.

Por pérdida de volumen plasmático se puede detectar hematocrito elevado, siendo el cambio del mismo un criterio diagnóstico para el Dengue hemorrágico. La trombocitopenia tiene relación con el grado de viremia y magnitud de la respuesta inmune. El descenso progresivo en la cifra de plaquetas orienta hacia la forma hemorrágica, aunque, según la OMS, debe alcanzarse una cifra menor de 100.000 células/ μL. Puede encontrarse también un aumento de transaminasas y de LDH.

Pruebas confirmatorias de la infección
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Detección del virus

Son el aislamiento del virus y detección de antígenos o secuencias genómicas virales en muestras de suero, LCR o tejidos de autopsia.

Si los enfermos son atendidos en la fase aguda, 5 días tras el inicio de la clínica, se debe extraer una muestra de sangre para aislamiento del virus.

Pruebas serológicas

Detección de anticuerpos IgG e IgM específicos, con muestras en las fases agudas y de convalecencia. La técnica de ELISA es de elección actualmente, con sensibilidad del 99% y especificidad del 98’5% entre los días 10 y 20 del inicio de los síntomas. Los anticuerpos IgM pueden detectarse hasta 2 meses después la infección.

El dengue se confirma con presencia de IgM negativa en la fase aguda con IgM positiva en la fase de convalecencia, el aumento de cuatro veces los títulos de IgM, el aislamiento del virus o la detección del ARN del mismo por pruebas basadas en ácidos nucleicos.

Si la muestra inicial de sangre se tomó en los primeros 5 días tras el comienzo de la clínica se debe obtener la muestra de fase convaleciente entre los días 6-30.

El virus puede detectarse en muestras de tejidos de corazón, riñón, hígado, pulmón, intestino, bazo, ganglios linfáticos, cerebro y piel de áreas exantemáticas.

Pronóstico

La fiebre de Dengue clásica tiene una evolución favorable, con curso autolimitado, pero el Dengue hemorrágico tiene una alta tasa de mortalidad en caso de no iniciarse las medidas de soporte adecuadas.

Son factores potenciales indicadores de gravedad, con aparición posterior de Dengue hemorrágico, los siguientes:

a)     Víricos

  • Genotipo: Concentración en sangre, capacidad de infección.
  • Serotipo: VDEN2 > 3 > 4 > 1.
  • Anticuerpos preexistentes por infección previa o transmitidos madre-feto.
  • Raza: La blanca presenta un mayor riesgo que la negra.
  • Edad: En el Sudeste asiático los niños presentan un riesgo mayor. En América no hay diferencias.

b)     Epidemiológicos

  • Mayor riesgo en infecciones secundarias.
  • Mayor riesgo en localidades con 2 o más serotipos en circulación simultánea (transmisión hiper-endémica) que aumenta la probabilidad de aparición de cepas virulentas y de infecciones secundarias.

c)     Clínicos

  • Presencia en fases iniciales de manifestaciones hemorrágicas de escasa entidad, como el sangrado gingival y la epistaxis.
  • Hepatomegalia y/o vómitos en fases iniciales.
  • Son factores que predicen el sangrado espontáneo el patrón bifásico de la fiebre, hemoconcentración, número GPT/ALT.

 

Dentro del dengue hemorrágico, la mayoría de los enfermos no presentan estado de shock, existiendo señales de alarma previas al fracaso circulatorio, que son:

  • Cambio brusco de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración.
  • Dolor abdominal intenso y mantenido.
  • Vómitos persistentes.
  • Agitación o somnolencia previamente ausentes.

Tratamiento

Teniendo en cuenta que el dengue tiene diversas formas de presentación y/o evolución, existen 3 posibilidades tras el diagnóstico inicial:

  1. Si no hay clínica hemorrágica y la hidratación es adecuada, el enfermo puede controlarse ambulatoriamente, con seguimiento posterior.
  2. Si hay clínica hemorrágica o hidratación dudosa debe ingresar en un centro sanitario para observación.
  3. Si hay señales de alerta, aunque no haya shock, se recomienda el ingreso, con vigilancia estrecha y disponibilidad de acceso rápido a una UCI.

Hasta el momento, el único tratamiento disponible para el Dengue es de soporte: reposo, ingesta hídrica, analgésicos y antipiréticos (paracetamol).

Los enfermos deben tomar continuamente pequeños sorbos de fluidos (preferentemente soluciones de rehidratación oral o zumos, no agua pura) y, en caso de no tolerarlos, se debe iniciar su administración intravenosa. El volumen necesario es similar al de la diarrea con deshidratación isonatrémica leve o moderada (5-8% de déficit).

En cuanto al tratamiento analgésico-antipirético, no se debe administrar, en los 4 primeros días del inicio de la enfermedad, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos o dipirona/metamizol, puesto que se asocian a un menor recuento de plaquetas, con trombocitopenia profunda y mayor riesgo de dengue hemorrágico. Deben evitarse ascensos de temperatura mayores de 39 ºC para evitar convulsiones febriles.

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En los enfermos hospitalizados Los factores principales a controlar son la presión sanguínea, volumen de orina excretado, nivel de consciencia, hematocrito y plaquetas. La valoración del hematocrito y cifra de plaquetas se debe realizar diariamente, hasta que la fiebre esté ausente durante 1-2 días.

Los enfermos ambulatorios deben recibir instrucciones acerca de las señales de peligro, repitiéndose la evaluación clínica entre los 3-6 días tras el inicio de la clínica.

En caso de diagnóstico de pacientes con sospecha de fiebre hemorrágica viral, ante otras posibilidades distintas al Dengue, deben ser inmediatamente aislados del resto y los cuidados deben realizarse con medidas de control rigurosas Del mismo modo, es imprescindible localizar a los contactos de alto riesgo como son aquellos que en algún momento han estado expuestos a la sangre u otros fluidos biológicos del paciente durante las 3 semanas posteriores a la aparición de los síntomas. En este grupo es preciso controlar la temperatura corporal 2 veces al día durante 3 semanas como mínimo tras el último contacto. Ante cualquier aumento de temperatura hay que proceder la hospitalización, aislamiento y tratamiento oportuno.

El dengue hemorrágico y el síndrome de shock requieren ingreso en UCI, ya que un tratamiento inadecuado supone una mortalidad del 40-50%, reduciéndose a un 1-2% con cuidados intensivos.

Para que un paciente pueda ser dado de alta del hospital debe cumplir los siguientes criterios:

  • Mejoría clara de la clínica, con hematocrito estable.
  • Ausencia de fiebre durante al menos 24 horas, sin recibir antipiréticos, con ausencia de anorexia.
  • Tres días desde la recuperación del cuadro de shock.
  • No debe existir ningún trastorno respiratorio como consecuencia de ascitis o derrame pleural, aunque éstos pueden estar presentes.

Vacunas en desarrollo frente al dengue

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A la luz de la creciente tasa de infecciones de dengue en todo el mundo, a pesar de las medidas de control de vectores, están en desarrollo varios candidatos a la vacuna contra el dengue. El desarrollo comenzó ya en 1929, pero durante años se ha visto obstaculizada por el conocimiento incompleto de la patogénesis de la enfermedad y por la necesidad de crear simultáneamente una inmunidad estable frente a los cuatro serotipos del virus. Actualmente, hay varias en investigación y desarrollo.

Los mecanismos inmunopatológicos crean un dilema para los que desarrollan vacunas, ya que la infección secuencial y anticuerpos heterotípicos causan fiebre hemorrágica del dengue, por lo que una vacuna adecuada debe generar al mismo tiempo inmunidad protectora duradera contra todos serotipos del dengue. Este problema es la razón por la que no se dispone de una vacuna aprobada contra el dengue, a pesar de grandes esfuerzos, entre otros la considerable financiación de la Fundación Bill y Melinda Gates para la iniciativa de una vacuna pediátrica contra el dengue (Foundation for the Pediatric Dengue Vaccine Initiative).

La revista Infectious Disease News ha recopilado información, apoyada en bibliografía amplia y reciente, sobre varias vacunas aspirantes a la prevención del dengue en diversas etapas de desarrollo, entre otras las siguientes:

Vacunas contra el Dengue
CYD-TDV de Sanofi Pasteur Tetravalente quimérica, recombinante, viva atenuada para dengue y fiebre amarilla Fase 3
V180 de Merck Tetravalente recombinante, inactivada Fase 2
TDENV PIV de WRAIR y GlaxoSmithKline Tetravalente, viva, atenuada Fase 2
TV003 de NIAID Tetravalente recombinante, viva atenuada Fase 2, 2b
DENVax de Takeda Tetravalente recombinante, viva atenuada Fase 2, 2b
Vacuna CDC, Inviragen, Shantha (India) Quimérica, viva, atenuada para dengue Fase 2
Panacea Biotec y Biológical E. Limited (India) Tetravalente, quimérica, viva, atenuada Preclínica
Vabiotech (Vietnam) Tetravalente, viva, atenuada Fase 2

WRAIR: Walter Reed Army Institute of Research; NIAID: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; CDC: Centers for Disease Control and Prevention.

CYD-TDV, Sanofi Pasteur- en fase 3

Como DENVax y TV003, la vacuna CYD-TDV, desarrollada inicialmente por Acambis (ahora adquirida por Sanofi Pasteur) es tetravalente, viva atenuada y quimérica recombinante para fiebre amarilla/dengue. Incorpora los genes no estructurales del virus de la fiebre amarilla con genes estructurales de los cuatro serotipos del dengue. Se administra en tres dosis con intervalos de 6 meses.

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En los ensayos de fase 3 en marcha de la vacuna en América y Asia administrada a más de 31.000 niños entre 2 y 4 años de edad, la CYD-TDV mostró una eficacia global del 56%, con disminución de la gravedad de los casos en el 80%. La eficacia bajo al 35,5% en los enfermos sin exposición previa del dengue, lo que sugiere que funciona principalmente como una mejora inmunológica en los enfermos de edad avanzada con inmunidad parcial.

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En un ensayo en fase 3 de eficacia de esta vacuna en cinco países de América Latina, donde el dengue es endémico, se asignó aleatoriamente a niños sanos, entre 9 y 16 años de edad, en una proporción de 2: 1, para recibir tres inyecciones de la vacuna contra el dengue (CYD-TDV), recombinante, tetravalente, viva atenuada, o placebo, de forma ciega, en los meses 0, 6 y 12. Los niños fueron seguidos durante 25 meses. El resultado primario fue la eficacia de la vacuna contra el dengue sintomático, confirmado virológicamente (VCD), independientemente de la gravedad de la enfermedad o serotipo, que se produce más de 28 días después de la tercera inyección.

Desde junio de 2011 a marzo de 2013, un total de 20.869 niños sanos, de 5 países de Iberoamérica, basándose en la incidencia de dengue, recibieron la vacuna o placebo. Al inicio del estudio, el 79,4% de un subgrupo inmunogénco de 1.944 niños tenían seropositividad para uno o varios serotipos del dengue. En la población por protocolo, fueron 176 casos de VCD (con 11.793 personas-año en riesgo) en el grupo vacunado y 221 casos de VCD (con 5.809 años-persona en situación de riesgo) en el grupo control, para esperar una eficacia de la vacuna de 60,8% (95% intervalo de confianza [IC], 52,0-68,0). En la población por intención de tratar (los que recibieron al menos una inyección), la eficacia de la vacuna fue del 64,7% (IC 95%, 58,7-69,8). La eficacia de la vacuna serotipo-específica fue de 50,3% para el serotipo 1, 42,3% para el serotipo 2, 74,0% para el serotipo 3, y el 77,7% para el serotipo 4. Entre los casos graves de VCD, 1 de cada 12 fue en el grupo de la vacuna, con eficacia del 95,5% en el grupo con intención de tratar. La eficacia de la vacuna contra la hospitalización por dengue fue del 80,3%. El perfil de seguridad de la vacuna CYD-TDV fue similar a la de placebo, sin marcada diferencia en las tasas de eventos adversos.

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La vacuna contra el dengue CYD-TDV fue eficaz frente a VCD y VCD grave y dio lugar a un menor número de hospitalizaciones por VCD en cinco países de América Latina donde el dengue es endémico. (Ensayo financiado por Sanofi Pasteur, ClinicalTrials.gov, NCT01374516)

Esta vacuna Sanofi es la más avanzada en el desarrollo; sin embargo, sólo puede funcionar en los enfermos mayores y su uso es limitado. No obstante, debido a su eficacia general, la CYD-TDV puede reducir significativamente la carga masiva de dengue, teniendo en cuenta que el 40% de la población mundial vive en zonas de riesgo.

V180, Merck- en fase 1

Esta vacuna tetravalente recombinante, expresada en células de Drosophila, está diseñada para proteger contra los cuatro serotipos de dengue y contiene componentes de virus de cada uno, lo cual es un requisito importante porque las infecciones posteriores aumentan la gravedad de la enfermedad. Además, la infección por un serotipo no previene la infección por otro. La vacuna es inactivada, contiene sólo la forma truncada de proteína de la envoltura estructural, lo que impide interferencias de unos serotipos con otros. Debido a que un virus inactivado tiene dificultad para estimular la inmunidad por su propia cuenta, la V180 está siendo probada con diversos adyuvantes para aumentar la inmunidad. La vacuna se ensaya a tres dosis, a veces con varios meses de separación. Los primeros ensayos clínicos experimentales se están llevando a cabo en Australia.

TDENV PIV, GlaxoSmithKline y Walter Reed Army Institute of Research- en fases 1 y 2

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La vacuna es tetravalente, inactivada y purificada, de modo que los genes de cada serotipo no se alteran como en la V180, por lo que es más fácil de producir. En los ensayos preclínicos, TDENV PIV se administra en dos dosis, con 4 semanas de separación con diferentes adyuvantes. Se está experimentando ensayos de fase 1 en los Estados Unidos y Puerto Rico. En los ensayos de fase 2, la vacuna se administra antes de una dosis de refuerzo atenuada.

TV003, NIAID- en fase 2

La TV003 es una vacuna tetravalente, viva atenuada, diseñada para inducir tanto anticuerpos como respuesta inmune celular. La vacuna es recombinante – la combinación de los genes no estructurales del serotipo 4 con los genes estructurales del serotipo 2 – y puede inducir inmunidad suficiente para requerir sólo una dosis. Después de ser licenciada para la producción y posterior evaluación por los fabricantes en Brasil, India y Vietnam, la TV003 se encuentra en fase 2 de ensayos clínicos en Brasil y Tailandia.

DENVax, Takeda- en fases 2 y 2b

DENVax es una vacuna tetravalente, viva atenuada y recombinante, con la combinación de los genes no estructurales del serotipo 2 con los genes estructurales de los serotipos 1, 3 y 4. Se ha desarrollado en la Universidad Mahidol de Bangkok. Se administra en dos dosis con 3 meses de diferencia. Está pasando por la fase 2 de ensayos clínicos en Tailandia, Singapur, Estados Unidos, Colombia y Puerto Rico.

Vacuna de Inviragen y CDC

También se ha informado sobre la marcha de una vacuna contra el dengue-dengue quimérico construido sobre la cepa PDK53 DEN-2 como vector de vacuna. Está dirigida Inviragen (recientemente adquirida por Takeda), en colaboración con los CDC EE.UU., la Universidad de Wisconsin y la Universidad de Antioquia en Colombia. La vacuna ha entrado en la Fase 2 de ensayos clínicos en Puerto Rico, Colombia, Singapur y Tailandia. Se administra en dos dosis separadas por tres meses. Además, también se está investigando estrategias para reducir el intervalo entre las dosis y la administración sin aguja.

Otras vacunas

Panacea Biotec y Biológica E. Limited (India) tiene vacunas tetravalentes vivas atenuadas (licenciadas por el INH) en las primeras etapas de desarrollo.

Otra empresa en Vietnam (Vabiotech) está llevando a cabo pruebas de seguridad y el desarrollo de otra vacuna con la vacuna candidata del NIH TV003. Las tres empresas están involucradas en los estudios de la vacuna TetraVax-DV, en conjunto con los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.: TetraVax-DV es una mezcla tetravalente de vacunas monovalentes que fueron probadas por separado para la seguridad e nmunogenicidad. La vacuna ha pasado los ensayos de fase 1 y se está probando en estudios de fase 2 en Tailandia y Brasil.

Prevención general

La única medida eficaz es la eliminación del mosquito vector y el aislamiento de los pacientes infectados durante la fase virémica y en un futuro próximo la vacunación.

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La prevención o reducción de la transmisión del virus del dengue depende por completo de que se controlen los mosquitos vectores o se interrumpa el contacto entre estos y los seres humanos. Para controlar los mosquitos vectores, como los del dengue, la OMS promueve un enfoque estratégico, conocido como control integrado de vectores.

http://www.who.int/denguecontrol/control_strategies/es/

Control de vectores

Las actividades para controlar la transmisión deben centrarse en los mosquitos Ae. aegypti (u otros vectores, siempre que haya pruebas de que transmiten el dengue) en estadios inmaduros (huevo, larva y pupa) y en la etapa adulta en el interior de viviendas y espacios adyacentes.

También se incluyen otros entornos donde se produce el contacto entre seres humanos y vectores, como escuelas, hospitales y centros de trabajo.

Métodos para el control de vectores

El mosquito Ae. aegypti utiliza como criaderos multitud de espacios reducidos, tanto artificiales como naturales.

En algunos recipientes artificiales proliferan grandes cantidades de mosquitos adultos, mientras que otros resultan menos productivos. Por tanto, los esfuerzos por controlar los vectores han de dirigirse a aquellos hábitats que sean más productivos y, en consecuencia, más importantes desde el punto de vista epidemiológico, en lugar de dirigirse a todo tipo de recipientes, especialmente cuando existan notables limitaciones de recursos.

La transmisión vectorial se reduce empleando alguno de los tres métodos siguientes o varios de ellos combinados:



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Gestión ambiental

La gestión ambiental tiene como fin modificar el entorno para evitar o reducir al mínimo la propagación vectorial y el contacto entre las personas y los vectores patógenos.

Tiene por objeto destruir, alterar, retirar o reciclar los recipientes no esenciales que puedan albergar huevos, larvas o pupas. Estas acciones han de ser la base para el control de los vectores del dengue.

Pueden distinguirse tres tipos de gestión ambiental:

  • Modificación ambiental: transformaciones físicas duraderas para reducir los hábitats de las larvas de los vectores, como la instalación de canalizaciones para el abastecimiento seguro de agua que incluyan las conexiones domiciliarias.

  • Manipulación ambiental: cambios temporales en los hábitats de los vectores que impliquen la gestión de los recipientes “esenciales”, como vaciar y fregar con frecuencia los recipientes donde se almacena agua, los jarrones y los sistemas para refrigerar estancias vacías; limpiar los canalones; guardar los neumáticos al abrigo de la lluvia; reciclar o eliminar debidamente los recipientes y los neumáticos que no vayan a usarse más y ocuparse de las plantas que se encuentren cerca de las viviendas y en cuyas axilas foliares se acumule agua.

  • Cambios en las viviendas y la conducta de las personas: acciones destinadas a reducir el contacto entre las personas y los vectores, como la instalación de bastidores de tela metálica en puertas, ventanas y otros puntos de acceso, o el uso de mosquiteros si se duerme durante el día.

Las mejoras  y el mantenimiento de las infraestructuras urbanas y los servicios básicos contribuyen a reducir los hábitats de las larvas, puesto que las grandes poblaciones de mosquitos Ae. aegypti suelen aparecer en entornos con sistemas deficientes de abastecimiento de agua y servicios inadecuados de saneamiento y eliminación de residuos.

Mejora de los sistemas de abastecimiento y almacenamiento de agua

Mejorar los sistemas de abastecimiento de agua es un método fundamental para controlar los vectores del género Aedes, particularmente los Ae. aegypti.

Es preferible canalizar el agua hasta las viviendas a obtenerla de pozos, tomas públicas de agua, sistemas de almacenamiento de agua de lluvia en azoteas (captación de agua pluvial) y otros sistemas para almacenar agua.

No obstante, para que dejen de ser necesarios los recipientes de almacenamiento de agua que sirven de hábitat para las larvas de los mosquitos (como tambores, depósitos colocados en las azoteas o en el suelo o cisternas de cemento), se ha de proporcionar a la población un sistema seguro de abastecimiento de agua potable.

La instalación de canalizaciones para el abastecimiento seguro de agua ha de ir acompañada de una estrategia de comunicación para desincentivar las prácticas tradicionales de almacenamiento de agua.

Protección de los recipientes de almacenamiento de agua contra los mosquitos

Pueden diseñarse recipientes para almacenar agua que impidan que los mosquitos depositen sus huevos en la superficie del agua. Se pueden equipar con tapaderas estancas o, en caso de que se rellenen con agua de lluvia, se les pueden acoplar filtros de malla bien ajustados que permitan el paso del agua de lluvia pero impidan el paso de los mosquitos.

Las tapas extraíbles han de cambiarse cada vez que se saca el agua y han de mantenerse debidamente para evitar que sufran daños y los mosquitos puedan atravesarlas.

Si se distribuyen bolitas de poliestireno expandido sobre la superficie del agua, se puede impedir que los mosquitos depositen sus huevos allí. No obstante, esto solo puede hacerse en los recipientes de almacenamiento que incorporan una tubería para extraer el agua por la parte inferior del depósito.

Gestión de residuos sólidos

En el contexto del control vectorial del dengue, la expresión «residuos sólidos» se refiere principalmente a los residuos domésticos, comunitarios e industriales no biodegradables. Además del control vectorial, reducir la cantidad de residuos sólidos en entornos urbanos supone muchas otras ventajas.

Los residuos sólidos han de recogerse en bolsas de plástico y eliminarse periódicamente. La frecuencia de recogida es importante: en climas cálidos, se recomienda que se haga dos veces por semana para evitar la aparición de moscas y roedores. Integrar el control de los mosquitos Ae. aegypti en los servicios de gestión de residuos es posible y se debe promover.

Limpieza de calles

Una limpieza fiable y periódica de las calles en la que se elimine los recipientes que contengan agua y se limpien los sumideros para evitar que se estanque el agua y se críen mosquitos contribuirá a reducir los hábitats de las larvas de Ae. aegypti y a erradicar el origen de otras plagas urbanas.

Construcción de estructuras

Durante la planificación y la construcción de edificios y demás infraestructuras, como en los planes de renovación urbana, y mediante leyes y normativas, surgen oportunidades para modificar o reducir los posibles hábitats larvarios de los vectores urbanos de enfermedades, como los mosquitos Ae. aegypti, Culex quinquefasciatus y An. stephensi.

Control químico


Larvicidas

A pesar de que está muy extendido el uso de productos químicos para tratar los hábitats larvarios de Ae. aegypti, el empleo de larvicidas debe considerarse un método complementario de la gestión ambiental y, salvo en caso de emergencia, ha de limitarse a aquellos recipientes que no puedan eliminarse o tratarse de ninguna otra forma.

Imagocidas

Los métodos de control químico de vectores adultos tienen por objeto reducir la densidad y la longevidad de los mosquitos y otros parámetros de transmisión. Los imagocidas se aplican bien como tratamientos de superficies con efecto residual o como tratamientos de espacios.

Tratamiento con efecto residual

El tratamiento perifocal tiene efectos larvicidas e imagocidas. Se han de aplicar los insecticidas adecuados con pulverizadores manuales de compresión y hay que tener cuidado de no tratar los recipientes que se utilicen para almacenar agua potable.

La fumigación de interiores con efecto residual consiste en aplicar insecticidas con una acción química de larga duración sobre las paredes y techos de todas las casas y casetas de animales domésticos de una zona determinada, a fin de eliminar los mosquitos vectores adultos que se posan y permanecen en esas superficies.

Fumigación de espacios

La fumigación de espacios para el control de vectores está recomendada solo en situaciones de emergencia, para erradicar una epidemia ya en propagación o frenar una epidemia incipiente. El objetivo de fumigar espacios es la destrucción rápida y masiva de la población de vectores adultos.

La eficiencia de la fumigación de espacios depende de los siguientes factores:

  • Los medios de dispersión utilizados (aeronaves, vehículos o equipos manuales);
  • Los tipos de niebla (fría o térmica);
  • El tamaño de las gotículas, la dosis de aplicación y las condiciones climáticas;
  • Las estructuras y la configuración de los edificios y la penetración del fumigante;
  • El tamaño del área objetivo;
  • El terreno y la accesibilidad;
  • Las horas punta de vuelo.

Control biológico


El control biológico se basa en la introducción de organismos que depreden o parasiten las poblaciones de las especies que se pretende controlar, que compitan con ellas o las reduzcan de algún otro modo.

En el caso de los mosquitos Aedes aegypti, existen varias especies de peces larvívoros y copépodos depredadores (pequeños crustáceos de agua dulce) que han demostrado su eficacia contra los mosquitos vectores en fases larvarias inmaduras.

Los organismos de control biológico se crían y distribuyen en pozos o recipientes donde se almacene agua. Se han llevado a cabo proyectos a pequeña escala que han demostrado que el éxito del control biológico depende principalmente de la organización del proyecto:

  • La cría de peces/copépodos;
  • La movilización y la participación de la comunidad (su disposición a aceptar que se introduzcan organismos en recipientes de agua);
  • El sistema de distribución de los peces/copépodos (reabastecimiento y supervisión periódicos).

Protección de personas y viviendas

Reducción de las fuentes de infección en las viviendas y en la comunidad por iniciativa de sus habitantes.

El uso de ropa que reduzca la cantidad de piel expuesta en las horas del día en que los mosquitos están más activos protege en cierta medida de las picaduras de los vectores del dengue y es una medida que se recomienda particularmente durante los brotes de la enfermedad.

Se pueden aplicar repelentes sobre las zonas de piel expuesta o sobre la ropa. Ahora bien, deben respetarse estrictamente las instrucciones de uso del producto.

Los mosquiteros tratados con insecticida son una buena protección para las personas que duermen durante el día (como los lactantes y las personas que han de guardar cama o que trabajan en turnos de noche).

En espacios interiores, el uso de insecticidas domésticos en aerosol, espirales antimosquitos u otros vaporizadores de insecticida también puede reducir el número de picaduras.

Algunos elementos del hogar, como los bastidores de tela metálica para puertas y ventanas o el aire acondicionado, pueden lograr que disminuyan las picaduras.

Uso seguro de insecticidas

Todos los plaguicidas son tóxicos en cierta medida, por lo que, al usarlos, han de respetarse las medidas de precaución: en particular, hay que manejarlos con cuidado, respetar las normas de seguridad laboral para quienes los usan y aplicarlos de forma apropiada.

En el Plan OMS de evaluación de plaguicidas (WHOPES) se recogen directrices específicas sobre el uso de insecticidas, los procedimientos de seguridad y el control de calidad, así como pautas de análisis.



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El control integrado de vectores es un “proceso racional de toma de decisiones para optimizar el uso de recursos en el control de los vectores”. Sus objetivos son la mejora de la eficacia, la rentabilidad, la congruencia ecológica y la sostenibilidad.


Dengue en Vietnam

Al 30 de junio de 2016, había 36 639 casos de dengue en 44 de las 63 provincias de Vietnam, incluyendo 11 muertes. Esto supuso un incremento del 184,7% respecto al mismo periodo en 2015.

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Algo más de dos meses más tarde, el 29.09.2016, funcionarios de la ciudad de Ho Chi Mihn anunciaban que el aumento reciente de las precipitaciones de lluvia había resultado en un aumento en la población de mosquitos en la ciudad más grande de Vietnam y el consiguiente aumento en la fiebre del dengue. En lo que va de año, se ha informado de más de 11 300 casos de dengue en la ciudad, un aumento del 35 por ciento en comparación con el mismo período del año pasado y la tendencia se espera que continúe durante las próximas semanas hasta llegar la temporada pico de dengue de Vietnam (octubre). Los lugares más propicios para las infecciones de dengue son los distritos de Cu Chi, Hoc Mon, Binh Chanh, Thu Duc y Binh Thanh.

24.11.2016

Carga reciente mundial del dengue

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo y se calcula que 128 países están en riesgo de infección por este virus. Se estima que se producen 390 millones de infecciones, de los cuales 96 millones se presentan con manifestaciones clínicas. Los Estados Miembros de tres regiones de la OMS notifican sistemáticamente el número anual de casos. El número de casos pasó de 2,2 millones en 2010 a 3,2 millones en 2015.

La enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental de la OMS. Las regiones de América, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental son las más gravemente afectadas. Antes de 1970, sólo 9 países habían experimentado graves epidemias de dengue.

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Los casos en las Américas, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental, según los datos oficiales presentados por los Estados Miembros, superaron los 1,2 millones en 2008 y más de 3,2 millones en 2015. Recientemente, el número de casos notificados ha seguido aumentando. En 2015, sólo en las Américas se reportaron 2,35 millones de casos de dengue, de los cuales 10 200 casos fueron diagnosticados como dengue grave causando 1 181 muertes.

Este año 2015 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo, Filipinas registró más de 169 000 casos y Malasia más de 111 000 sospechosos de dengue, lo que representa un aumento de 59,5% y 16% en el número de casos al año anterior, respectivamente.

Sólo en Brasil se notificaron más de 1,5 millones de casos en 2015, unas 3 veces más que en 2014; no obstante, hasta el 22 de octubre de 2016 los funcionarios de salud informan 1 458 355 casos, lo que representa una disminución del 5,5% respecto del total de 2015 durante el mismo período en 2015 (1.543.000). También, el número de muertes relacionadas con el dengue se redujo significativamente en 2016. El nuevo boletín epidemiológico del Ministerio de Salud presenta 601 muertes por la enfermedad en 2016, frente a 933 en el mismo período del año anterior. Esto representa una reducción del 35,6% en el país.

También en 2015, Delhi en la India, registró su peor brote desde 2006 con más de 15.000 casos.

La Isla de Hawai, Estados Unidos de América, se vio afectada, el mismo año 2015 y lo que va de 2016, por un brote con 181 caso. Los países insulares del Pacífico de Fiji, Tonga y Polinesia Francesa han seguido registrando casos.

Se estima que 500 000 personas con dengue grave requieren hospitalización cada año, una gran proporción de los cuales son niños, y alrededor del 2,5% de los afectados mueren.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

Número de casos notificados de dengue en países o territorios de las Américas en 2016 (Datos OPS/OMS, primera semana de septiembre)

Dengue total Tasa incidencia
X 100 000 h.
Dengue grave Muertes Tasa mortalidad
1 977 812 206,9 3 344 828

0,04

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Distribución del dengue en las Américas y el Caribe (CDC)

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/dengue#4600

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Distribución del dengue en Asia y Oceanía

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/dengue#4600

Número de casos de dengue 2016

Región Pacífico Occidental
China (31 agosto) 850
Malasia (semana 36) 2.095
Filipinas (20 agosto) 101.401
Singapur (semana 36) 11.553
Camboya (mayo) 1.771
Laos (septiembre) 3.455
Vietnam (30 junio) 36.639
Australia (31 agosto) 1.693
Polinesia francesa (semana 35) 35
Nueva Caledonia (agosto) 56

http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/dengue_biweekly_20160920.pdf?ua=1

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Distribución del dengue en África y Oriente Medio

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/dengue#4600

Fiebre por Dengue Fever en Burkina Faso (OMS)

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Según informa la OMS, desde agosto de 2016, se han reportado sospechas de casos de fiebre de dengue y muertes en Ouagadougou, la capital de Burkina Faso. Entre el 5 de agosto y el 12 de noviembre de 2016, se notificaron un total de 1 061 casos positivos, por pruebas de diagnóstico rápido, de 1 266 casos sospechosos, con un total acumulado de 15 muertes (CFR 1,2%). Todos los casos procedían de los 12 distritos de Ouagadougou. Además, otras dos regiones han notificado casos, la región del Sahel en el norte 12, y la región de Hauts-Bassins en el oeste, 6 casos.

El 70% de las personas afectadas eran mayores de 25 años con una edad media de 30 años. Las mujeres están más afectadas que los hombres. La confirmación definitiva de los casos y estudio génico virológico se realiza en el Instituto Pasteur de Dakar, un Centro Colaborador de la OMS para Arbovirus.

http://www.who.int/csr/don/18-november-2016-dengue-burkina-faso/en/

28.11.2016

De acuerdo con un informe de los CDC, Taipei ha visto el primer brote de infección por el dengue en los últimos cinco años.

El número de casos de dengue registrado en la ciudad de Mumbai este año ha sido el más alto en los últimos seis años. La última vez que los casos de dengue habían cruzado la cifra de 1 000 fue en 2012.

imagen1

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