Fiebre y virus Chikunguña

La fiebre chikunguña es una enfermedad vírica Sin títulotransmitida al ser humano por mosquitos infectados por el virus chikunguña (CHIKV). Además de fiebre y fuertes dolores articulares, produce otros síntomas, tales como dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas.El nombre “chikungunya” se deriva de una palabra del idioma de la etnia Makonde (Bantú central) hablado en el sureste de Tanzania y norte de Mozambique, que significa “doblarse” “estar retorcido” o “a caminar encorvado,” una descripción acertada de la consecuencia de la artralgias de las personas infectadas.

Brotes epidémicos de la enfermedad por el CHIKV han ocurrido ocasionalmente en África, Sudeste y Sur de Asia y otras áreas de los Océanos Índico y Pacífico. Recientemente la enfermedad se ha extendido ampliamente, con amenaza a más países, incluyendo los europeos del Mediterráneo.

El virus

Chikunguña es un arbovirus, transmitido por artrópodos, del género Alphavirus, de la familia Togaviridae que fue descrito por primera vez durante un brote en 1952 en el sur de Tanganica (actual Tanzania). El genoma del virus es de ARN de una sola cadena en sentido positivo de unas 11,6 kb. Es un miembro del complejo de virus Semliki Fores y está íntimamente relacionado con el virus Ros River, endémico en Australia y Papua Nueva Guinea, el virus O’nyong’nyong, transmitido por Anopheles, y el propio virus Semliki Fores de centro-sur-este de África, todos ellos con características víricas y clínicas semejantes.

Sin títuloUna partícula de CHIKV tiene medios suficientes para infectar las células sanguíneas, músculos, articulaciones, ganglios linfáticos e hígado. In vitro es capaz de replicarse en células epiteliales y endoteliales humanas, fibroblastos primarios y macrófagos derivados de los monocitos. La replicación viral es altamente citopática, pero sensible a los interferones tipo I y II. In vivo se puede replicar en fibroblastos, células progenitoras del músculo esquelético y miofibrillas. Las glucoproteínas E2 anclan el virus en las células mediante la unión con un receptor de soporte proteico. Las glicoproteínas E1 orquestan la penetración celular y la replicación del virus. Una vez dentro de una célula, el virus induce a su huésped a producir más virus.

El virus se transmite de una persona a otras por la picadura de mosquitos hembra infectados. Generalmente los mosquitos implicados son Aedes aegypti y Aedes albopictus, dos especies que también pueden transmitir otros virus, entre ellos el del dengue. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde. Ambas especies pican al aire libre, pero Ae. aegypti también puede hacerlo en ambientes interiores.

Los patrones de emergencia y reemergencia del CHIKV son complejos y no Sin títulocompletamente entendidos. Los arbovirus transmitidos por mosquitos normalmente existen en localidades con ciclos de enzootias específicas con vertebrados no humanos y uno o más vectores de mosquitos. Ellos pueden ocasionalmente escapar de sus nichos ecológicos para infectar a los seres humanos, pero los brotes humanos suelen ser limitados a la proximidad de los focos de enzootias.

El primer análisis filogenético moderno del CHIKV identificó tres genotipos geográficamente asociadas: el de África Occidental (WAF), el del Este / Centro / Sur de África (ECSA) / y los genotipos asiáticos. Análisis filogenéticos indican que las cepas posteriores del Océano Índico y las de India forman un grupo monofilético dentro del linaje ECSA

Transmisión

El CHIKV africano circula principalmente en un ciclo selvático/enzoótico, transmitido por los mosquitos arbóreos con apetencia por los primates (A. furcifer y A. africanus) teniendo como probable reservorio los primates no humanos.

Las epidemias en zonas rurales de África por lo general ocurren en una escala mucho menor que en Asia, probablemente por menor densidad de población y la inmunidad de grupo más estable. Las cepas del CHIKV de origen africano también son capaces de transmisión urbana por A. aegypti y A. albopictus, como lo demuestran los brotes acaecidos en la República Democrática del Congo, Nigeria, Kenia y Gabón.

En Asia, el CHIKV parece circular principalmente en un ciclo de transmisión urbana por medio de los mosquitos Aedes aegypti peri-domésticos y A. albopictus, así como entre los seres humanos.

Ae. albopictus, se ha introducido en nuevos continentes, alcanzando Oceanía (Australia, Nueva Zelanda), América (EEUU, América Central y del Sur), otras áreas del continente Africano (Sudáfrica, Nigeria, Camerún) y también Europa. En Europa, el Ae. albopictus se introdujo por primera vez en 1979 en Albania, y posteriormente se ha distribuido por casi todos los países de la costa mediterránea. En España se identificó por primera vez en 2004 en San Cugat del Vallés, y se encuentra ampliamente diseminado en la zona costera de Cataluña. También se ha detectado en algunos puntos de la Comunidad Valenciana, donde se encuentra en plena expansión, y en el área geográfica de las Comunidades Autónomas de Murcia y en Baleares.

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Cepas virus Chikunguña

Cepa de África Occidental (WAf)
  • Transmitida por el mosquito Aedes aegypti
  • En gran parte confinada a África Occidental
Cepa Asiática
  • Transmitida por el mosquito Aedes aegypti
  • Originada en África
  • Surgió en el sudeste de Asia en la década de 1950, donde es endémica
  • Llevada al Caribe en 2013 y ahora detectada en América Latina
Cepa Africana del Este/Centro/Sur (ECSA)
  • Transmitida por Aedes aegypti y Aedes albopictus (mosquito tigre)
  • Se encuentran ampliamente en el África subsahariana. Después de un brote en Kenia, una forma de esta cepa se trasladó en 2005, mutando en las islas del Océano Índico y luego alanzó la India, Europa y el sudeste asiático. Recientemente apareció otra cepa de este tipo en Brasil.

 

Evolución

Es probable que las cepas del CHIKV existentes evolucionaran de un antepasado de hace 500 años y que exista cierta superposición geográfica entre los dos principales linajes de las enzootias que anteriormente se separaron geográficamente dentro de África. Se estima que el CHIKV fue introducida desde África a Asia hace 70 a 90 años.

Las últimas epidemias del Océano Índico y el subcontinente parecen haber surgido de forma independiente desde África oriental. Las mayores tasas de sustitución de nucleótidos en el ARN de virus parecen ocurrir más durante la transmisión urbana que en las enzootias.

La epidemiología del CHIKV, como la del dengue y la fiebre amarilla, se relaciona no sólo con los mosquitos y su medio ambiente, sino también con la conducta humana. El calentamiento y sequía del norte de África hace unos 5.000 años, probablemente obligó a los mosquitos arbóreas ancestrales como Aedes aegypti formosus a adaptarse a los nuevos entornos en los que los seres humanos fueron almacenando agua. Esta adaptación proporciona acceso a nuevos criaderos de mosquitos, lo que lleva a Ae. aegypti a desarrollarse como una subespecie estrechamente ligadas a la vida humana y la creación de un nuevo nicho ecológico. Se supone que tras la participación europea en el comercio de esclavos de África Occidental, que comenzó hace unos 500 años, Ae. aegypti y sus virus se extendieron por todo el mundo.

Epidemiología / Extensión

El CHIKV ha circulado en África desde hace cientos de años. Los reservorios naturales se entiende que son los primates no humanos y tal vez los roedores u otros animales. A pesar de que Asia tiene millones de monos y un historial de brotes, no se han detectado allí reservorios silvestres.

Cronología de hechos del CHIKV

  • 1794: posible epidemia en Batavia (hoy Yakarta)
  • 1820: posible pandemia que involucró partes del Hemisferio Occidental
  • Antes de 1950: supuestos brotes en África y Asia
  • 1953: virus aislado en Tanzania
  • Décadas de los 1950 y 60: Amplios brotes en el subcontinente indio, que desaparecieron en los 1970.
  • 1950; nuevo linaje del virus (ECSA)
  • Décadas 1960-70: grandes brotes urbanos en Calcuta y Bangkok
  • 1999: brote en Malasia
  • 2005-2006: Epidemias urbanas en el Océano Índico y extensión al subcontinente.
  • 2006-2007: casos importados en Europa, USA y el Caribe; brote en Italia.
  • 2010: brote en China
  • 2013: Brote en la isla francesa caribeña de St. Martin y extensión a otros países de la región y USA.

 

El CHIKV ha regresado en muchas partes del mundo después de una aparente ausencia de casi 200 años. Análisis filogenéticos del CHIKV revelan emergencias independientes de las epidemias recientes y varias tasas de evolución.
Según los historiadores, la fiebre por CHIKV llegó a Asia y las Américas hace dos o más siglos. En los años 1770 se describieron epidemias de fiebre, eritema y artritis semejantes a las que ahora conocemos que causa el CHIKV. En 1794, entre otros brotes, hubo una epidemia notable en Batavia (hoy Yakarta) y en la década de 1820 una pandemia que involucró partes del Hemisferio Occidental, llegando hasta América del Noreste. Estos brotes se etiquetaron entonces como dengue ya que la fiebre por CHIKV no se distinguió del dengue hasta los años 1950, en la epidemia de Tanzania de 1952-1953, cuando de aisló el virus en sangre de los humanos y mosquitos. El CHIKV, a partir de entonces, pudo haber dejado Asia y las Américas, para volver a mediados de la década de 1900, en forma de un nuevo linaje ECSA (East, Central and South African) transmitido por Ae. aegypti. Brotes epidémicos del virus han ocurrido ocasionalmente en África, Sudeste y Sur de Asia, y otras áreas de los Océanos Índico y Pacífico. Brotes recientes han extendido más la enfermedad. Durante las décadas de los 1960 y 1970 hubo grandes brotes urbanos en Bangkok (Tailandia), Calcuta y Vellore (India). El primer brote en India sucedió en 1963 en Kolkata (Calcuta). En Malasia fue detectado en un brote en 1999 en Port Klang.

El que el CHIKV se hay globalizado en los últimos 20 años es una historia de los viajes internacionales, las mutaciones virales y los mosquitos. El virus se ha extendido en África y Asia y está invadiendo rápidamente nuevos continentes. En una década, la fiebre por el CHIKV ha pasado de ser una obscura dolencia tropical a una amenaza internacional, causando más de 3 millones de infecciones en todo el mundo. El virus ya se ha establecido en América Latina y ahora puede tener los medios adecuados para adaptarse a climas más fríos.

En 2004, la variante ECSA del CHIKV, se extendió de manera pandémica desde África oriental a través del Océano Índico y el sudeste asiático. En el proceso, el virus adquirió mutaciones del gen de la envoltura, dando lugar al linaje ECSA Océano Índico (IOL). Estas mutaciones incrementaron significativamente la transmisión viral por un mosquito vector diferente, Ae. albopictus, vector que se ha ido extendiendo en el mundo causando brotes de dengue en los Estados Unidos y en otros lugares, con lo que el linaje IOL puede ahora ser transmitido de manera eficiente por cada uno de los dos mosquitos vectores.

En 2005 y 2006, un territorio francés se convirtió en el punto de partida de la epidemia por el CHICK que Sin títulosalió desde el África Oriental (Kenia) y que todavía existe hoy en Asia. El azote del virus devastó la isla de Reunión, acumulando 266.000 casos en una isla de cerca de 800.000 habitantes. El virus también se extendió a través de otras islas como Madagascar, Comoras, Mauricio y Seychelles. Cuando tocó tierra en la India a finales de 2005, el CHIKV causó cerca de 1,4 millones de infecciones. India tenía una historia irregular de CHIKV, pero no había tenido un caso en 32 años. De allí cruzó la sudeste de Asia, generando brotes en Tailandia, Camboya, Malasia y otros países, donde permanece en la actualidad.

Reunión parecía una parada extraña para el CHIKV porque la isla tenía escasos o ningún Aedes aegypti, pero el virus africano que llegó hasta allí había mutado para adaptarse al mosquito tigre asiático Aedes albopictus, que sí existía en la isla. Antes de que el virus mutara (cambio en el residuo 226 de la glucoproteína de fusión de membranas E1 (E1-A226V), Sin títuloel mosquito tigre no podía extender de manera efectiva el CHIKV. La mutación volvió al virus 100 veces más adaptable al mosquito tigre que lo era antes, lo que hace que el CHIKV ha encontrado la forma de sobrevivir en los mosquitos que viven en zonas templadas lo que le ha llevado a incursiones en el Hemisferio Occidental llegando a zonas de Italia (200 casos en 2007), Francia y otros países de Europa, América del Norte y China, a través de viajeros con viremia, siendo el Ae. albopictus (mosquito tigre) el medio de transporte

En agosto del 2007, se notificaron los primeros casos autóctonos de la enfermedad en Europa, concretamente en la localidad costera de Ravena en Emilia Romagna, nordeste de Italia. Hubo un brote epidémico con transmisión local que ocasionó 197 casos y donde el vector implicado fue el Ae. albopictus. Cuando llegó el frío los mosquitos murieron y el chikunguña desapareció.

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En 2010 se detectó por segunda vez la transmisión local en Europa, notificándose dos casos autóctonos en Francia y Croacia. El CHIKV en Europa no es endémico; sin embargo, existen vectores competentes en España, otros países mediterráneos, Alemania, Países Bajos e Isla de Madeira, por lo que la introducción del virus a partir de casos importados en casi todos los países de la región europea podría causar transmisión local.

A principio de octubre de 2010, se identifico un brote por CHIKV en China, inicialmente en la ciudad de Dongguan Wanjiang, en la provincia de Guangdong, y semanas después apareció otro pequeño brote en la comunidad Huahong de Yangjiang.

Sin títuloA finales de 2013, la primera transmisión local del CHIKV en las Américas fue identificada en los países y territorios del Caribe. En diciembre, se presentó en parte francesa de la isla de Saint-Martin un brote de fiebre por el CHIKV, probablemente tuvo como origen un viajero portador del virus que llegó a la isla. Las picaduras de los mosquitos locales extendieron la infección a lo largo de las Antillas francesas, a otras islas del Caribe, a otros países contiguos de Centro y Sudamérica, hasta llegar a Florida.

Los datos genéticos virales preliminares del CHIKV de la actual pandemia del Caribe no implican a la cepa IOL, sino a la cepa Asiática que hasta el momento no se ha adaptado bien a la transmisión por el Ae. albopictus. Los datos del Caribe hasta el momento sugieren que Ae. aegypti es el principal vector. Parece que una mutación por epistasia en el linaje de la cepa CHIKV-Asia Caribe puede restringir la transmisión de Ae. albopictus.

La epidemia por el CHIKV también se ha extendido desde el Caribe, al Brasil, en donde gran parte del territorio es el nicho tanto del mosquito Ae. albopictus (mosquito tigre) como de Ae. aegypti. Por otro lado, en Brasil las


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infecciones se están causando por la cepa asiática de CHIKV detectada en Caribe, y por la cepa africana que se adaptó al mosquito tigre. Otros países americanos, como Panamá y Méjico, también albergan a ambos mosquitos.

El 11 de julio de 2014, la Organización Panamericana de la Salud había informado de más de 355.000 casos (confirmados o sospechosos) de fiebre chikunguña en más de 20 países o jurisdicciones de las Américas, confirmando la transmisión local y propagación de la epidemia.

En Estados Unidos de Norteamérica, en julio de 2014, de acuerdo con el Centro Nacional de Zoonosis Emergentes y Enfermedades Infecciosas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de USA, se había informado de 232 casos importados de fiebre por el virus CHIKV. Muchos de los casos ocurrieron en 14 estados que albergan el mosquito vector clásico, Ae. aegypti. Por otra parte, Ae. albopictus ya se había consolidado en al menos 32 estados en las últimas tres décadas. Por esas fechas, se habían detectado algunos casos importados en varios lugares de California, y 11 casos adquiridos localmente en Florida.

Considerando solo Estados Unidos, las poblaciones de vectores de mosquitos no Sin títuloparecen suficientemente abundantes para apoyar la transmisión continua a largo plazo. Aunque A. albopictus está más extendido que A. aegypti, en los estados del centro y del este del país, esta especie no parece probable que desencadene una epidemia por el CHIKV. Los aislados del CHIKV americanos son un subtipo del virus asiático que no tienen la mutación E1-A226V que sucedió en la isla de Reunión y que facilitó la eficiencia de transmisión vectorial de A. albopictus pero no de A. aegypti, por lo que la falta de eficiencia de transmisión limita el papel de este mosquito; no obstante, no hay indicios de que el CHIKV vaya a desaparecer pronto en las Américas.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el número de casos de CHIKV acumulados entre 2013-2014, con la participación de 43 países fue de 24.682 confirmados, más de un millón de sospechosos y 192 muertes.

Sin título

Desde entonces, la transmisión local ha ido aumentando, identificada ahora (28.10.2015) en 45 países o territorios en el continente americano, con 49.851 casos confirmados, más de 1,7 millones de casos sospechosos y 257 muertes declarados a la Organización Panamericana de la Salud de las zonas afectadas

En la actualidad, la fiebre chikunguña se ha detectado en más de 60 países de Asia, África, Europa y las Américas (ver tabla).

                CDC (NCZID) Países donde se han informado casos de fiebre de chikunguña. 

AFRICA

Benin

Burundi

Cameroon

R. Centro Africana Comoros

Guinea Ecuatorial

Gabon

Guinea

Kenia

Madagascar

Malawi

Isla Mauricio

Isla Mayotte

Nigeria

República del Congo

Isla Reunión

Senegal

Islas Seychelles

Sierra Leona

Sudáfrica

Sudán

Tanzania

Uganda

Zimbabwe

 

EUROPE

Italia

Francia

ISLAS OCEANíA/PACIFICO

Islas Samoa

Islas Cook

Estados Federales de  Micronesia

Polinesia Francesa

Kiribati

Nueva Caledonia

Papua Nueva Guinea

Samoa

Tokelau

Tonga

 

ASIA

Bangladesh

Bhutan

Camboya

China

India

Indonesia

Laos

Malasia

Maldives

Myanmar (Burma)

Pakistán

Filipinas

Arabia Saudita

Singapur

Sri Lanka

Taiwán

Tailandia

Timor

Vietnam

Yemen

AMERICAS

Anguilla

Antigua y Barbuda

Aruba

Bahamas

Barbados

Belize

Bolivia

Brasil

Isl. Vírgenes Br.

Islas Caimán

Colombia

Costa Rica

Curasao

Dominica

R. Dominicana

Ecuador

El Salvador

Guinea Francesa

Granada

Guadalupe

Guatemala

Guyana

Haití

Honduras

Jamaica

Martinica

México

Montserrat

 

Nicaragua

Panamá

Paraguay

Perú

Puerto Rico

San Bartolommeo

San Kitts and Nevis

San Martín

San Maarten

Santa Lucía

San Vincente y Grenadinas

Suriname

Trinidad y Tobago

Islas Turks y Caicos

Estados Unidos

Islas Vírgenes US

Venezuela

Clínica

El periodo de incubación de la infección por CHIKA en los humanos oscila entre uno y doce días. El cuadro clínico se inicia como un cuadro agudo gripal, hay fiebre hasta de 40 ºC, escalofríos, cefalea, nauseas, vómitos, conjuntivitis, postración, dolores musculares y articulares, con frecuencia erupción maculopapular pruriginosa, adenomegalias supraclaviculares, y linfopenia. En un 0,3% de los casos pueden aparecer manifestaciones atípicas neurológicas, oculares, cardiovasculares, renales y dermatológicas. Las principales complicaciones graves descritas son fallo respiratorio, descompensación cardiovascular, meningoencefalitis, hepatitis aguda y manifestaciones cutáneas severas (descamación y lesiones bullosas). La carga viral del plasma durante la fase aguda de la enfermedad oscila entre 105 y 108 copias/ml de RNA. El cuadro, por lo general, se prolonga durante una semana. Muchos enfermos desarrollan posteriormente dolor articular grave e incapacidad funcional que puede repetirse durante meses o años. Las artralgias son simétricas en falanges, las muñecas y los tobillos; después de 1 año, al menos un 20% de los pacientes todavía tienen dolores articulares recurrentes graves.

Recuérdese que en el lenguaje Makonde del este de África, donde el virus fue identificado por primera vez en 1952,Sin título el chikunguña significa “caminar encorvado” o “estar retorcido”, en referencia a la postura encorvada de muchos enfermos por la afectación de las articulaciones y el dolor. Se desconoce la razón por la que el virus se localiza en las articulaciones, en donde la circulación sanguínea precaria ayudaría al virus a evadir el sistema inmune. En un estudio a largo plazo de 102 enfermos en la Isla Reunión, el 60 % de los sujetos todavía tenían dolor articular tres años después de contraer el virus. En Italia, el seguimiento de enfermos durante un año encontró que un 67% seguían teniendo dolor en las articulaciones o los músculos.

Es raro que el CHIKV mate a sus víctimas, la tasa de letalidad es de 1 por 1000, la mayoría de las muertes ocurren entre los recién nacidos, los ancianos y en las personas mayores o debilitadas con co-morbilidades.

Las mujeres embarazadas se enfrentan a riesgos especiales. De 39 mujeres embarazadas en la Isla de Reunión que tenían fiebre por CHIKV durante el parto, 19 infectaron a los recién nacidos. Diez de los recién nacidos desarrollaron complicaciones graves, la mayoría encefalitis, de la cual quedaron incapacitados.

El diagnóstico diferencial de chikunguña incluye el dengue y otras infecciones por arbovirus, así como la influenza. Chikunguña se distingue del dengue clínicamente por poliartralgias persistentes o recurrentes, que son poco frecuentes en el dengue, y epidemiológicamente por una baja tasa de infección asintomática, alrededor del 4%, frente a un 50% o más con el dengue.

El diagnóstico microbiológico incluye aislamiento del virus en muestras clínica por medio de cultivos celulares, detección de ácido nucleico viral, presencia de anticuerpos IgM / IgG y seroconversión al cabo de 1-4 semanas en muestras de séricas.

El aislamiento del virus y la detección del acido nucleico se pueden realizar desde el inicio de síntomas, ya que la viremia es detectable desde el inicio de síntomas hasta el quinto día de enfermedad.

La IgM específica aumenta y es detectable a partir del cuarto o quinto día del comienzo de síntomas, puede persistir durante muchos meses, sobre todo en pacientes con artralgias de larga duración. Se han comunicado reacciones serológicas cruzadas entre alphavirus.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento son muy limitadas. Aparte de antipiréticos y antiinflmatorios (ibuprofeno, naproxeno, acetaminofeno, o paracetamol) para aliviar el dolor y la fiebre, y administración de líquidos, el fármaco ribavirina y otros antivirales y anticuerpos monoclonales que se están probando pueden producir algún beneficio. Los anticuerpos de personas recuperadas de la enfermedad pueden ayudar a la mejoría pero se necesitan más estudios sobre el tema. La aspirina no es recomendable debido al aumento del riesgo de hemorragia. Los corticoides, a pesar de sus efectos anti-inflamatorios, no se recomiendan durante la fase aguda de la enfermedad, ya que pueden causar inmunosupresión y empeorar la infección.

Vacunas frente a CHIKV

Antes de 2004, la investigación sobre el CHIKV, estaba bastante descuida; sólo después de la epidemia de La Reunión en 2006, tanto la atención a la enfermedad como a la investigación se incremento de manera sustancial; sin embargo, muchas partes del ciclo vital del virus, incluyendo el proceso de entrada, aún no están caracterizados con detalle, por lo que faltan antivíricos y vacunas con licencia o tratamiento específico contra la infección. No obstante, algunas vacunas se encuentran en desarrollo. Estas vacunas deben proteger contra las tres cepas principales de chikunguña, dos de las más interesantes son las descritas en los recuadros siguientes:

 VRC-CHKVLP059-00-VP

Una vacuna experimental para prevenir el virus Chikunguña (CHIKV) enfermedad transmitida por mosquitos provocó anticuerpos neutralizantes en los 25 voluntarios adultos que participaron en un ensayo clínico reciente publicado por L.J. Chang y cols. en Lancet. El estudio ha sido realizado por investigadores del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), Bethesda, Maryland, USA.

Sin títuloPreviamente, en 2010, investigadores del Centro de Investigación de Vacunas (VRC) probaron la vacuna en primates no humanos. Todos los animales inmunizados quedaron protegidos de la infección cuando más tarde fueron expuestos al virus de Chikunguña.

En el ensayo actual, de fase I, abierto, con progresión de dosis para examinar la seguridad, tolerancia e inmunogenicidad de la vacuna Virus-Like Particle (VLP) Chikungunya (VRC-CHKVLP059-00-VP), 23 voluntarios sanos entre 18 y 50 años, recibieron 3 inyecciones IM de la vacuna en las semanas 0, 4 y 20  en 1-3 dosis diferentes (10, 20 o 40 mcg) en un lapso de 20 semanas. La producción de anticuerpos se midió en múltiples puntos de tiempo después de cada inyección.

Los investigadores detectaron anticuerpos neutralizantes anti-chikunguña en todos los voluntarios después de la segunda inyección, con un aumento significativo de los mismos después de la tercera. Los anticuerpos inducidos por la vacuna persistieron durante al menos 11 meses después de la última vacunación, en todos los voluntarios, incluso los que recibieron la dosis más baja, lo que sugiere que la vacuna podría proporcionar una protección duradera contra la enfermedad.
Considerando que las vacunas tradicionales se hacen típicamente de virus muertos o de virus vivos debilitados, esta vacuna experimental basada en partículas similares al virus (VLP), que contiene las proteínas de la cubierta externa del virus sin ninguno de los materiales que el virus necesita para replicarse en el interior células, apunta a tener potenciales ventajas, aunque se deben realizar estudios posteriores con mayor número de participantes y en poblaciones más diversas.
Este ensayo clínico esta registrado como: ClinicalTrials.gov, NCT01489358…
Chang LJ, et al. and VRC 311 Study Team Safety and tolerability of chikungunya virus-like particle vaccine in healthy adults: a phase 1 dose-escalation trial. Lancet 2014; 384: 2046-2052.
 

 

 IRES-CHIKV

C.R. Roy y cols. han informado de dos vacunas posibles frente al CHIKV. Son de virus vivos atenuados basadas en la inserción de una secuencia picornavirus del sitio de entrada interno del ribosoma (IRES) en el genoma de CHIKV. La vacunación de monos Cynomolgus con una sola dosis deSin título cualquiera de las vacunas no produjo signos de enfermedad, pero fue altamente inmunogénica. Después de la exposición con una inoculación subcutánea de tipo silvestre del CHIKV, ambos aspirantes de vacunas impidieron el desarrollo de viremia detectable. Los animales protegidos no mostraron cambios significativos en la temperatura corporal o el ritmo cardiovascular, mientras que los animales fingidamente-vacunados (controles) mostraron hipertermia, seguida de la hipotermia sostenido, así como cambios significativos en la frecuencia cardíaca. Estas / vacunas aspirantes IRES-CHIKV parecen ser seguras y eficaces, teniendo un gran potencial como vacunas humanas para proteger contra la infección CHIKV y reducir la transmisión y propagación.
Roy CJ, et al. Chikungunya vaccine candidate is highly attenuated and protects nonhuman primates against telemetrically-monitored disease following a single dose. J Infect Dis 2014; 209: 1891-1899. doi: 10.1093/infdis/jiu014

Fiebre por el CHIKV en España

El sistema de vigilancia de la enfermedad por el CHIKV se incrementó en España en 2014, después de la declaración del brote en el Caribe, donde gran número de españoles visitan la zona en vacaciones. El sistema de vigilancia entomológica española, creada en 2007, identificó la especie de mosquito Ae. albopictus, por primera vez en la ciudad de Gandia en 2013.

Los casos clínicos por el CHIKV no son extraños en los hospitales españoles. En los últimos años los cada vez más frecuentes viajes al extranjero han ido aumentando el número de casos de esta enfermedad vírica, transmitida por mosquitos, que se registran en España. La mayor parte de los casos, todos importados, se han registrado en Madrid y los restantes en Barcelona, Málaga, Valencia y otros puntos. La mayoría son turistas que pasaron una temporada en uno de los países afectados, los que visitan a familiares y amigos (VRF) en lugares con endemia, también algunos cooperantes y religiosos, con antecedentes de estancias en países tropicales como República Dominicana, Colombia, Venezuela, Guinea Ecuatorial, Camerún, Islas Mauricio e India.

El año 2014, según el Centro Nacional de Epidemiología de MSSSI, se registró en España 266 casos. Las cuatro comunidades en las que está presente el mosquito tigre (Aedes albopictus), que son Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia y Baleares, notificaron 95 casos (36%), de los que 70 se encontraban en esos lugares durante el período de viremia (cuando el virus se encuentra en la sangre y se puede transmitir) de su enfermedad, por lo que la picadura de un mosquito infectado habría permitido la diseminación del virus y la posibilidad de generar casos autóctonos. Del total de afectados de 2014, 30 pacientes fueron hospitalizados (11%), solo un 2,6% de los presentaron complicaciones y no se notificó ningún fallecimiento asociado a la enfermedad.

El primer caso en España informado como autóctono, en un hombre de 60 años, que luego resulto falso, tuvo lugar a finales de julio en Gandía (Valencia), zona en la que el Ae. albopictus está muy bien establecido. La notificación inicial de las autoridades sanitarias, 3 de agosto de 2015, causó cierta alarma en Europa, así el European Centre for Disease Prevention and Control (eCDC), el 21 de agosto de 2015 publicaba la siguiente nota:

   Este es el primer caso informado de chikunguña desde España sin antecedentes de viajes a zonas endémicas. La infección ocurrió muy probablemente en la ciudad de Gandía, Comunidad Valenciana. El caso desarrolló síntomas el 07 de julio durante un viaje a Francia. Es muy poco probable que la infección se produjese en Francia debido a la corta duración de la estancia del caso en el distrito de Hérault y el hecho de que no haya casos de chikunguña importados en  2015.

A los pocos días, 16 de septiembre 2015, el eCDC rectificó:
El 11 de septiembre, las autoridades sanitarias españolas en Valencia reconocieron que el caso de chikunguña informado el 03 de agosto 2015 fue un falso positivo. La investigación realizada por el laboratorio de referencia nacional en Madrid no confirmó los resultados iniciales.

European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment Chikungunya case in Spain without travel history to endemic areas – 21 August 2015, Stockholm, 2015.

Según los datos del Ministerio de Sanidad, en julio de 2015 se habían diagnosticado 86 casos de chikunguña durante este año en España. De ellos, 21 en la Comunidad Valenciana, todos se importaron de áreas endémicas. En noviembre de 2015 seguía sin haber pruebas de casos autóctonos por el CHIKV en España.

 Vigilancia de la enfermedad en España 

MSSI. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Madrid, 2013.

 

Objetivos

      1. Detectar los casos importados con el fin de establecer las medidas de prevención y control para evitar la aparición de casos secundarios y de notificar la actividad viral en el lugar de la infección.

     2.Detectar de forma temprana los casos autóctonos, para orientar las medidas de control y evitar la circulación del virus, sobre todo en áreas con presencia de un vector competente

Definición de caso

Criterio clínico

     Aparición aguda de fiebre mayor de 38,5 ºC, y artralgia grave/discapacitante que no puedan ser explicados por otras afecciones medicas.

Criterio de laboratorio

     Al menos UNO de los siguientes criterios de confirmación:

     – aislamiento del virus en muestra clínica

     – presencia de ácido nucleico viral en muestra clínica

     – presencia de anticuerpos IgM / IgG específicos en una única muestra de suero

     – seroconversión de los anticuerpos específicos del virus con aumento de cuatro veces

        el  título en muestras recogidas con al menos de una a tres semanas de separación.

    El aislamiento del virus y la detección del acido nucleico se pueden realizar desde el inicio de síntomas, ya que la viremia es detectable desde el inicio de síntomas hasta el quinto día de enfermedad.

     La IgM específica aumenta y es detectable a partir del cuarto o quinto día del comienzo de síntomas, puede persistir durante muchos meses, sobre todo en pacientes con artralgias de larga duración. Se han comunicado reacciones serológicas cruzadas entre alphavirus.

Criterio epidemiológico

     – Residir o haber visitado áreas endémicas en los 15 días anteriores a la aparición de los síntomas.

     – La infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos probables o confirmados de fiebre chikunguña.

Clasificación de los casos

     Caso sospechoso: Persona que cumple los criterios clínicos.

     Caso probable: Persona que cumple los criterios clínicos Y algún criterio

     epidemiológico.

     Caso confirmado: Persona que cumple los criterios clínicos, con o sin criterios

     epidemiológicos Y que cumple algún criterio de confirmación de laboratorio.

     En cualquier caso, se considerará un caso autóctono cuando no haya antecedente

     de viaje a zona endémica en los 15 días anteriores al inicio de síntomas.

     En cualquier zona, los casos importados confirmados se notificarán al Centro Nacional de Epidemiología a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

     Se podrán enviar muestras de los casos al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología, para la confirmación del diagnóstico virológico y/o serológico…

Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III

Carretera Majadahonda-Pozuelo, km 2

28220 Majadahonda-Madrid-ESPAÑA

Tfo: 91 822 37 01 – 91 822 37 23- 91 822 3694

 


En enero de 2016, la enfermedad se ha extendido en muchos países del mundo, y de forma explosiva por toda Sudamérica, Centroamérica y El Caribe, habiendo alcanzado en 2015 una cifra de más de 600.000 casos sospechosos de padecer la fiebre de chikungunya.

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01.02.2016. En España hasta la fecha, entre 2014-2015, se han registrado 464 casos de enfermedad por el virus chikunguña, la mayoría importados de América Latina, zona de la que al año proceden más 1,5 millones de visitas.

06.02.2016. En Méjico virus del chikunguña continúa su avance… La Secretaría de Salud ha informado de un total de 11.394 personas infectadas en poco más de un año, desde Sin títulonoviembre de 2014, desde que se dieron los primeros 14 casos en Chiapas. Ahora el virus se ha extendido en 28 de los 32 Estados del país. La mayor cantidad de casos se ha registrado en Veracruz (1.939), Guerrero (1.672), Michoacán (1.605), y Yucatán (1.587). En estas zonas también se registran altas temperaturas y humedad que favorecen el nacimiento de los mosquitos que contagian la enfermedad.

09.02.2016. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) de España publica, con fecha de enero, un Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vectores (dengue, chikunguña y Zika), confeccionado por Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación.
http://www.redaccionmedica.com/contenido/images/Plan%20Nacional%20EnfermedadesTransmitidas%20Vectores%2009%2002%202016.pdf

El 7 de marzo de 2016, el Centro Nacional de Enlace para el RSI de la Argentina notificó a la OPS/OMS el primer brote de fiebre chikunguña en el país.

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Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015 se investigaron a través del sistema de vigilancia de síndromes febriles agudos no especificados 1.281 casos sospechosos de infección por el virus chikunguña. Veintiuno de ellos se confirmaron mediante pruebas de laboratorio, y otros 22 se clasificaron como probables.

La mayoría de los casos autóctonos confirmados mediante pruebas de laboratorio se registraron en la provincia de Salta, y más concretamente en las ciudades de Tartagal Apolinario Saravia. El caso autóctono restante se registró en la ciudad de San Pedro (Provincia de Jujuy).

En marzo de 2016, las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria publican una guía para la atención de enfermos con infecciones por los virus de chikunguña, dengue y Zika, a petición del Ministerio de Sanidad.

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http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/DocsZika/ETV3_Guia_manejo_Atencion_Primaria_Marzo2016.pdf

Según los CDC de EE.UU., a finales de abril de 2016, los países y territorios en donde se ha informado de caos de infección por el virus Zika, sin que sean importados, eran 103 (África 25, Américas 46, Asia 20, Europa 2 y Oceanía e Islas del Pacífico 10. Ver mapa siguiente:

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El 2 de junio de 2016, el Punto Focal Nacional del RSI para los Estados Unidos de América notificó a la OPS / OMS los primeros casos de chikunguña en EE.UU., confirmados por el laboratorio, concentrados localmente en el Estado de Texas.

Una persona, el condado de Cameron, cayó enferma en noviembre de 2015 y dio un resultado positivo para el virus chikunguña por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en enero de 2016. El diagnóstico fue confirmado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos en mayo de 2016.

A diferencia de otros casos de chikunguña previamente informados por entre los residentes de Texas, esta persona no había viajado recientemente; sin embargo, mientras se contrajo la infección y se manifestó transcurrieron más de seis meses y, por otro lado, las encuestas entomológicas confirmaron la ausencia de virus chikunguña en los mosquitos locales. Lo más probables es la relación de este caso con viajes previos.

17.06.2016

En número de casos acumulados de chikunguña en países o territorios de las Américas en los años 2014, 2015 y hasta la mitad de 2016 se son los que siguen continuación:

Año 2014
Transmisión autóctona
Casos sospechosos: 0
Casos confirmados: 3
Casos importados: 0
Fallecidos: 0

Año 2015
Transmisión autóctona
Casos sospechosos: 653.249
Casos confirmados: 31.543
Casos importados: 935
Fallecidos: 82
Incidencia /100.000 h: 69,1

Año 2016 (enero a junio)
Transmisión autóctona
Casos sospechosos: 130.138
Casos confirmados: 18.220
Casos importados: 95
Fallecidos: 17
Incidencia /100.000 h: 14,97

La definición de caso sospechoso es: paciente con fiebre <38°C (101°F) y artralgia grave o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras alteraciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas.

Caso confirmado es: caso sospechoso con cualquier prueba específica para CHIKV (aislamiento viral, RT-PCR, Ig M, o aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para chikunguña

www.paho.org/viruschikungunya

14.06.2016

El 2 de junio de 2016 el Centro Nacional de Enlace para el RSI de los Estados Unidos de América (EE.UU.) notificó a la OPS/OMS el primer caso confirmado de infección por el virus chikunguña (CHIKV) adquirida localmente en el estado de Tejas.

El enfermo, residente en el Condado de Cameron, enfermó en noviembre de 2015, y en enero de 2016 dio positivo para el CHIKV mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa). El diagnóstico fue confirmado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE.UU. en mayo de 2016.

Al contrario de otros casos de infección por CHIKV notificados con anterioridad en residentes en Tejas, este paciente no tenía antecedentes recientes de viaje. No obstante, dado que contrajo la infección hace más de 6 meses y que las investigaciones entomológicas confirman la ausencia del CHIKV en los mosquitos locales, el principal riesgo de infección en los EE.UU. sigue estando en relación con los viajes.

09.08.2016

El 28 de mayo de 2016, el Ministerio de Salud de Kenya notificó a la OMS un brote de fiebre chikunguña en la zona oriental del condado de Mandera.

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Los primeros informes sobre un aumento de los casos de enfermedad febril con dolores articulares aparecieron en mayo de 2016. Se obtuvieron muestras que fueron enviadas al Laboratorio de Arbovirus del Instituto de Investigaciones Médicas de Kenya (KEMRI) en Nairobi. El 16 de mayo el laboratorio confirmó que 7 de las 10 muestras analizadas habían dado positivo para el virus chikunguña. Todas las muestras analizadas dieron negativo para otros arbovirus, como los virus del dengue, de la fiebre amarilla y del Nilo Occidental.

Además, la secuenciación parcial del gen de la envoltura reveló que los aislados procedentes de Mandera son del mismo grupo que los procedentes de las islas de Océano Índico, Asia y Europa después de 2005.

Hasta ahora, el laboratorio KEMRI ha recibido 177 muestras de casos sospechosos, 53 de ellas procedentes de Somalia, y el resto de Mandera; 57 fueron positivas para la IgM, y 38 por RT-PCR; 9 fueron positivas en ambas pruebas.

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A fecha de 30 de junio de 2016 se han registrado 1792 casos; ninguno ha sido mortal: sin embargo, hay riesgo de subnotificación, pues muchos pacientes no acuden a ningún centro sanitario.

Ha habido brotes de fiebre Chikunguña en la región fronteriza de Bula Hawa (Somalia) con origen en Mogadishu. Se calcula que en Mandera se ha visto afectada por este tipo de fiebre chikunguña un 80% de la población y un 50% del personal sanitario. Los casos con dolores articulares graves y debilitantes han sido hospitalizados durante 1 o 2 días, pero la mayoría de los casos no acuden a centros sanitarios.

El último brote de chikunguña en Kenia fue en 2004 y 2005, donde se documentaron al menos 1.300 casos. Las áreas afectadas fueron Lamu y Mombasa, en la región de la costa. Un estudio de seroprevalencia realizado en octubre de 2004 sugirió que el 75% de la población en Lamu se había visto afectada.

02.09.2016

De acuerdo con la actualización semanal Organización Panamericana de la Salud (OPS), hubo 290 nuevos casos sospechosos o confirmados de chikunguña la semana última de agosto, elevando el total en las Américas este año a 252.444.

Argentina, Colombia, Costa Rica y El Salvador son los únicos países que notificaron nuevos casos. No está claro si la transmisión de la enfermedad por el mosquito está desacelerando o si el ritmo lento es causado por la falta de actualización del recuento de casos.

Número de casos notificados de chikunguña en países o territorios de las Américas en 2016 (Datos OPS/OMS, primera semana de septiembre)

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Según los CDC, estos son los países y territorios con expansión del virus chikunguña a mediados de 2016.

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17.09.2016

Karnataka, en la India, pasa por una situación preocupante, se ha registrado 9 427 casos, el 64% del total de los casos en el país que alcanzan la cifra de 14 656. Según el Director Adjunto de Enfermedades Transmitidas por Vectores del Servicios de Salud, de Karnataka, Dr. Prakash Kumar, no ha habido casos de muertes en Karnataka. No es una enfermedad mortal como el dengue, a pesar de que los virus que causan ambos pertenecen al mismo grupo. Nueva Delhi hasta la segunda semana de septiembre, representaba sólo el 11% de los casos del país, 1.724 casos.

Hace una década, chikunguña causó brotes en Karnataka, Maharashtra, Kerala, Bengala Occidental y Gujarat, pero ahora causa infecciones anuales en casi todos los estados, incluyendo Delhi, donde las complicaciones relacionadas con la infección han causado 15 muertes durante el mes pasado.

En los últimos años, el peor brote fue en 2010, cuando un brote de infecciones en Bengala Occidental, 20 503 casos, del total de los 48 176 de la India.

01.10.2016

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Cavite, en Filipinas, de acuerdo el portavoz del Departamento de Salud (DOH) Eric Tayag, está teniendo un brote chikunguña, con 400 casos sospechosos declarados desde el comienzo de 2016. Cavite se encuentra en el área de Calabarzón (Cavite, Laguna, Batangas, Rizal y Quezón)





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Chikunguña en las Américas a 29-11-2016

Los datos numéricos notificados de chikunguña en países o territorios de las Américas en 2016 según la OPS/OMS, en los últimos meses, se resumen en la siguiente tabla:



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20.11.2016

El Centro para la Protección de la Salud de Hong Kong (CHP) del Departamento de Salud informó recientemente sobre el último número de casos de fiebre chikunguña en la ciudad. Durante la semana pasada, los funcionarios de CHP informaron un caso adicional importado en un paciente que había estado en la India durante el período de incubación.

Los ocho casos detectados hasta ahora en 2016 fueron importados de la India (siete) y Filipinas (uno). En los años 2014 y 2015 sólo hubo 3 casos.

El vector habitual de chikunguña, Aedes aegypti, no se encuentra en Hong Kong, el otro vector, Aedes albopictus, está ampliamente distribuido localmente.

25.11.2016

A lo largo de 2016, los casos de chikunguña suben en Brasil, y los de dengue decaen ligeramente.

El Ministerio de Salud de Brasil informa que 855 ciudades, aproximadamente el 37%, están en situación de alerta y riesgo de brote de enfermedades virales transmitidas por mosquitos, dengue, chikunguña y Zika, según el Fast Index Survey de Aedes aegypti (LIRAa) de 2016, difundido por el ministro de Salud, Ricardo Barros. Esto significa que los restantes municipios del país, más de 1 400, que participaron en la encuesta se encuentran en una situación satisfactoria.

Considerando las distintas regiones del país, el sureste y el noreste han presentado el mayor número de enfermos, con 848 587 y 322 067 casos, respectivamente. A continuación están el Medio Oeste (177 644), el Sur (72 114) y el Norte (37 943).

Infecciones mixtas por flavivirus

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Una nueva investigación presentada por la Dra. Claudia Ruckert, viróloga de la Universidad del Estado de Colorado, en la reunión anual (2016) de la Sociedad Americana de Medicina Tropical e Higiene ha puesto de manifiesto que los mosquitos pueden transportar más de un flavivirus a la vez, lo que les permite infectar a los humanos con Zika y chikunguña en una sola picadura.

Recientemente se realizó un estudio a gran escala en Nicaragua en el que se encontró que más del 20% de los pacientes que tenían un arbovirus estaban co-infectados con otro, por lo que se calcula que debe haber un número razonable de mosquitos que realmente estén expuestos a dos virus al mismo tiempo,

Rückert C, et al. Abstract 608. Presented at: American Society of Tropical Medicine and Hygiene annual conference; Nov. 13-17, 2016; Atlanta.

Por otro lado, otros investigadores han observado un síndrome de opsoclonus-mioclono-ataxia (OMS) en dos enfermos, ambos co-infectados con chikunguña y dengue o Zika y dengue. Este diagnóstico inusual de OMS indujo a los investigadores a considerar si el problema se debía a un trastorno autoinmune provocado por uno de los virus que causaron el ataque del sistema inmune a las células nerviosas, similar al que ocurre en los enfermos con Zika que desarrollan síndrome de Guillain-Barré (GBS) . Sugieren que el GBS no es causado exclusivamente por Zika, y puede ocurrir también en enfermos con chikunguña o dengue.

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Debido a las similitudes entre el dengue y Zika, los autores de la investigación creen que la presencia de anticuerpos contra el dengue puede afectar el curso de la infección por Zika. El brote brasileño de Zika en 2015, que dejó a muchas personas que tenían infecciones de dengue anteriores sensibles a enfermedades más graves. También identificaron casos de encefalomielitis aguda diseminada.

Siqueira IC, et al. Abstract LB-5422. Presented at: American Society of Tropical Medicine and Hygiene annual conference; Nov. 13-17, 2016; Atlanta.

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