Guía actualizada de práctica clínica para infecciones por Clostridium difficile

4541 El 15 de febrero, se ha publicado en línea una guía actualizada de práctica clínica para las infecciones por Clostridium difficile (CDI) en la revista Clinical Infectious Diseases. La guía que aborda la epidemiología, diagnóstico, tratamiento y la prevención de CDI fue escrita por un panel multinacional de médicos expertos y fue respaldada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad de Epidemiología de Salud de Estados Unidos (SHEA) . Esta guía, que es una actualización de la guía anterior de las IDSA/SHEA CDI de 2010, es un recurso importante para las comunidades médicas, de prevención de infecciones y de salud pública. También presenta varios aspectos no resueltos del diagnóstico, tratamiento y la prevención del CDI que destacan importantes oportunidades de investigación potencial para la comunidad científica.

Las recomendaciones para el tratamiento del CDI en adultos se han revisado significativamente. El panel de expertos, citando pruebas de alta calidad, favorece un tratamiento de 10 días con vancomicina o fidaxomicina en lugar de metronidazol para el tratamiento de primera línea de la CDI leve/moderada en adultos. Esta nueva recomendación se basó en varios ensayos clínicos que demostraron mayor tasa de curación y menos recurrencias después de la vancomicina en comparación con el metronidazol. El mayor costo de la vancomicina puede mitigarse de alguna manera al combinar la formulación intravenosa para la administración oral. La fidaxomicina, una terapia de primera línea recientemente recomendada para la CDI leve/moderada en adultos, puede reducir el riesgo de recurrencia de CDI debido a su estrecho espectro en comparación con la vancomicina.
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También se han revisado las estrategias de tratamiento recomendadas para la CDI recurrente, una complicación que ocurre en aproximadamente el 25% de los enfermos; sin embargo, debido a los datos limitados de efectividad comparativa para varias opciones de tratamiento potencial para la CDI recurrente, la fortaleza de estas recomendaciones es menor que las de la CDI incidente. Después de la CDI inicial tratada con un ciclo de 10 días de vancomicina, se recomienda un ciclo de vancomicina de curso progresivo o de varias semanas o un ciclo de 10 días de fidaxomicina. Para la mayoría de los enfermos, se pueden considerar los probióticos debido a su costo bajo y seguridad, aunque todavía faltan datos definitivos. Para la CDI múltiple recurrente (es decir, al menos 3 CDI), la corrección de la perturbación de la microbiota intestinal subyacente del paciente con trasplante de microbiota fecal (TMF) se debe considerar adecuadamnet basándose en varios ensayos clínicos recientes que tienen eficacia documentada y seguridad a corto plazo favorable de TMF.

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La guía actualizada también proporciona recomendaciones para el tratamiento de niños con CDI, aunque la falta de datos consistentes de efectividad excluye recomendaciones tajantes del panel. A diferencia de los adultos, el metronidazol todavía puede considerarse para el tratamiento de una primera o primera recurrencia de CDI leve/moderada en niños, pero se prefiere la vancomicina para la CDI múltiple recurrente y/o grave. Fidaxomicina se encuentra actualmente en fase 3 de investigación en niños. El TMF se puede considerar en niños con CDI múltiple recurrente, aunque los datos de seguridad y eficacia publicados en poblaciones pediátricas son relativamente limitados.

El diagnóstico de CDI, es decir, la diferenciación fiable de la infección y la colonización, sigue siendo un importante desafío clínico. Las pruebas moleculares basadas en ácidos nucleicos no diferencian la colonización y la infección por los que tienen el potencial de diagnosticar erróneamente a los enfermos con colonización con CDI, particularmente cuando se usan en sujetos con baja probabilidad de CDI.

Además, las heces formadas no deben analizarse para detectar C. difficile, ni los enfermos deben volver a someterse a prueba dentro de los 7 días posteriores a una prueba previa negativa de C. difficile. En poblaciones pediátricas, debido al papel poco claro de C. difficile como causa de diarrea en los niños pequeños, los niños menores de 12 meses no deben ser evaluados, y las pruebas deben usarse con precaución en niños de 12 a 24 meses de edad y solo después de considerarse otras causas diarreicas infecciosas y no infecciosas.

En resumen, el panel de expertos revisó exhaustivamente los datos disponibles sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del CDI; sin embargo, debido a las pruebas de baja calidad de varios aspectos de CDI, el panel identificó varias brechas de investigación en curso. A pesar de que se ha avanzado mucho en la comprensión del CDI en la última década, todavía hay mucho que aprender sobre esta importante infección. Mientras tanto, este documento proporcionará a la clase sanitaria gran cantidad de conocimientos para tratar y prevenir mejor el CDI en las distintas poblaciones de enfermos.

McDonald LC, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) [published online February 15, 2018]. Clin Infect Dis. doi: 10.1093/cid/cix1085