Mefloquina y paludismo durante el embarazo

4771 La Organización Mundial de la Salud recomienda el tratamiento preventivo intermitente en el embarazo (IPTp) con sulfadoxina-pirimetamina para el paludismo en todas las mujeres que viven en zonas entre moderadas y altas de transmisión del paludismo en África; sin embargo, la resistencia del parásito a la sulfadoxina-pirimetamina ha ido aumentando constantemente en algunas áreas de la región. Por otra parte, las mujeres infectadas por el VIH que toman profilaxis con cotrimoxazol no pueden recibir sulfadoxina-pirimetamina debido a las posibles interacciones medicamentosas. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de identificar medicamentos alternativos para la prevención de la paludismo en el embarazo. Uno de esos candidatos es la mefloquina.

Raquel González (Hospital Clínic y el Institute for Global Health -ISGlobal, Universitat de Barcelona, España) y cinco investigadores más, junto con el Cochrane Infectious Diseases Groupenen, han publicado en Cochrane Database of Systematic Reviews una revisión sobre mefloquina para prevenir el paludismo en las mujeres embarazadas. Se propusieron evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad del fármaco y la repercusión del estado del VIH, la gravidez y el uso de mosquiteros tratados con insecticida sobre los efectos de la mefloquina.

4772Los autores realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, Literatura de Ciencias de la Salud del Caribe Latinoamericano (LILACS), la Biblioteca Paludismo en el Embarazo y dos ensayos clínicos hasta el 31 de enero de 2018. Además, verificaron las referencias y se comunicaron con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales, datos no publicados, informes confidenciales y datos brutos de ensayos publicados. El criterio de selección fueron ensayos clínicos controlados con diseño aleatorio que compararon la IPT con mefloquina o la profilaxis con mefloquina contra placebo, ningún tratamiento o un régimen farmacológico alternativo.

Dos revisores analizaron de forma independiente todos los registros identificados por la estrategia de búsqueda, aplicaron los criterios de inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se pusieron en contacto con los autores de los ensayo para solicitar información adicional cuando fue necesario. Los resultados dicotómicos se compararon utilizando las razones de riesgo (RR), los resultados de los recuentos como las tasas de incidencia (IRR) y los resultados continuos utilizando las diferencias de 4773medias (MD). Presentan todas las medidas del efecto con intervalos de confianza (IC) del 95%, y evaluaron la certeza de las pruebas el enfoque GRADE para los siguientes resultados principales de análisis: parásitos en sangre materna en el momento del parto, episodios clínicos de paludismo durante el embarazo, paludismo placentaria, anemia materna en el parto, bajo peso al nacer, abortos espontáneos y mortinatos, mareos y vómitos.

Seis ensayos realizados entre 1987 y 2013 en Tailandia (1), Benin (3), Gabón (1), Tanzania (1), Mozambique (2) y Kenia (1) que incluyeron 8 192 mujeres embarazadas cumplieron con nuestros criterios de inclusión.

Dos ensayos (con 6 350 mujeres embarazadas no infectadas por VIH) compararon dos dosis de IPTp de mefloquina con dos dosis de IPTp de sulfadoxina-pirimetamina. Otros dos ensayos con 1 363 mujeres infectadas con VIH compararon tres dosis de IPTp de mefloquina más cotrimoxazol con cotrimoxazol. Un ensayo en 140 mujeres infectadas con VIH comparó tres dosis de IPTp-mefloquina con cotrimoxazol. Finalmente, un ensayo que enlistó a 339 personas con estado de VIH desconocido comparó la profilaxis con mefloquina con placebo.

Los participantes del estudio incluyeron mujeres embarazadas de todas las edades (cuatro ensayos) o mayores 18 años (dos ensayos). La edad gestacional al momento del reclutamiento fue mayor de 20 semanas (un ensayo), entre 16 y 28 semanas (tres ensayos) e igual o superior a 28 semanas (dos ensayos). Dos de los seis ensayos fueron ciegos para los participantes y el personal sanitario, y solo uno tenía un bajo riesgo de sesgo de detección para los resultados de seguridad.

La revisión ha mostrado lo siguiente:

  1. En comparación con la sulfadoxina-pirimetamina, la quimioprevención con mefloquina en mujeres no infectadas por el VIH:
    • reduce los riesgos de parasitemia materna periférica (presencia de parásitos de la paludismo en la sangre de las mujeres) y anemia en el momento del parto;
    • no hace diferencia en la prevalencia de los resultados adversos de la madre (como bajo peso al nacer, prematuridad, mortinatos y abortos, y malformaciones congénitas) y en la incidencia de episodios clínicos de paludismo durante el embarazo; y
    • aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con el medicamento, incluidos vómitos, fatiga/debilidad y mareos.
  2. En comparación con la profilaxis con cotrimoxol sola, la quimioprevención con mefloquina más cotrimoxazol en mujeres infectadas por el VIH puso de manifiesto que:
    • reduce el riesgo de parasitemia materna periférica en el momento del parto y el riesgo de paludismo placentaria;
    • no hay diferencia en la prevalencia de los resultados adversos del embarazo (como bajo peso al nacer, prematuridad, mortinatos y abortos, y malformaciones congénitas) y en la incidencia de episodios clínicos de paludismo durante el embarazo; y
    • aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con el medicamento, como vómitos y mareos.

4774En conclusión, la mefloquina fue más eficaz que la sulfadoxina-pirimetamina en mujeres sin VIH o la profilaxis diaria con cotrimoxazol en mujeres embarazadas infectadas por el VIH para prevenir la infección por paludismo y se asoció con un menor riesgo de anemia materna, sin efectos adversos en los resultados del embarazo (como mortinatos y abortos), y no tiene efectos sobre el bajo peso al nacer y la prematuridad. Sin embargo, la alta proporción de eventos adversos relacionados con la mefloquina constituye una barrera importante para su efectividad en el tratamiento preventivo de la paludismo en mujeres embarazadas.

González R, et al. Mefloquine for preventing malaria in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 21; 3: CD011444. doi: 10.1002/14651858.

http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011444.pub2/full