Primeros casos autóctonos de fiebre hemorrágica Crimea-Congo en España

Según informan las autoridades sanitarias, el 25 de agosto falleció en Madrid un hombre de 62 años al que picó una garrapata durante un paseo por la montaña en Ávila (Municipio de Villarejo). Días después se confirmó, en el Centro Nacional de Microbiología, que la causa de la muerte fue una infección causada por el virus hemorrágico Crimea-Congo. El enfermo había ingresado el día 18 de agosto en el hospital Infanta Leonor de Madrid donde recibió cuidados médicos sin conocerse el diagnóstico exacto y, posteriormente, el día 23, fue trasladado al hospital Gregorio Marañón.

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En el hospital Infanta Leonor varios miembros del personal sanitario estuvieron expuestos a la infección, y una enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos se infectó con el Sin títulovirus, probablemente por contacto con líquidos orgánicos del fallecido. La enferma fue remitida a la Unidad de Aislamiento de Alto Nivel del Hospital La Paz-Carlos III, habilitada para este tipo de emergencias durante la crisis sanitaria producida por el virus Ébola en 2014. En la actualidad la enferma está estable dentro de la gravedad.

Ante la situación, las autoridades sanitarias del Ministerio de Sanidad y de la Comunidad de Madrid pusieron en marcha un seguimiento durante 21 días de control y descarte del virus a unas 200 personas con posible contacto con la víctima, de ellos más de la mitad es personal sanitario de los hospitales Infanta Leonor y Gregorio Marañón.

El día 3 de agosto, dos personas más han sido trasladadas a unidades de aislamiento de los hospitales Gómez Ulla y La Paz-Carlos III de Madrid, ante un posible contagio. La persona ingresada en el hospital La Paz-Carlos III es una técnico sanitaria que trabaja en el Laboratorio Clínico Central situado en el Hospital Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes, y que había manipulado muestras biológicas con fines diagnósticos. La ingresada en el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla es otra mujer con síndrome febril a cuyo marido unos días antes había picado una garrapata en la zona de Ávila (Solosancho). Tras los análisis realizados por el Centro Nacional de Microbiología, que han dado negativos, se descarta que las dos mujeres, padezcan la fiebre hemorrágica Crimea-Congo.

Tras estos dos últimos casos sospechosos en estudio, el número de personas en vigilancia ha aumentado a 282.

La Consejería de Sanidad de Castilla y León ha precisado que los casos no tienen relación entre sí, ya que la mujer ingresada en el Gómez Ulla estaba con su marido en la zona abulense de Solosancho, distinta de la del fallecido (municipio de Villarejo). La Junta de Castilla y León ha puesto en marcha un equipo integrado por personal del Medio Natural, Producción Agropecuaria y Salud Pública, que ya está trabajando, para estudiar y controlar la situación.

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El Ministerio de Sanidad ya ha activado los procedimientos establecidos para fiebres hemorrágicas virales y ha puesto en marcha los mecanismos de coordinación con todas las comunidades autónomas.

Según el Consejero de Sanidad de Madrid, Jesús Sánchez Martos, los casos se considera los primeros autóctonos en España y también en Europa Occidental.

La Comunidad de Madrid mantiene a disposición de los ciudadanos información en el Portal Salud y en la web www.madrid.org sobre la enfermedad hemorrágica Crimea-Congo.

El virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) causa brotes graves de fiebre hemorrágica viral. La tasa de letalidad de los brotes de FHCC puede llegar hasta el 40%. El virus se transmite al ser humano principalmente a través de garrapatas y del ganado. Puede darse una transmisión entre personas en casos de contacto estrecho con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos Sin títulocorporales de los infectados. La FHCC es endémica en África, los Balcanes, Oriente Medio y Asia en los países situados por debajo de los 50o de latitud norte.

El agente etiológico de la FHCC es un virus de ARN de cadena sencilla (ssRNA) de sentido negativo de 80-120 nm largo que pertenece al género Nairovirus de la familia Bunyaviridae junto con hantavirus y flebovirus. Su genoma se compone de tres segmentos, S ( núcleo-cápside pequeño), M (medio, glicoproteína) y L (grande, de la polimerasa), en la que se codifica la información para las proteínas estructurales. El segmento S codifica la proteína FHCC-N, que está asociada con los segmentos del genoma de ARN y es el componente principal del complejo de ribonucleoproteína. La función de la proteína N de aproximadamente 54 kDa es la encapsulación del genoma del virus. Varios métodos de detección inmunológicos han mostrado que en comparación con otras proteínas virales la proteína N desencadena la respuesta inmune más fuerte. El segmento M de 5673 nucleótidos de longitud contiene la información genética completa para las dos glicoproteínas de Gn y Gc. La proteína L, Sin títulode unos 210 kDa, codificada en el segmento L que se atribuye la función de ARN polimerasa dependiente de ARN, que se requiere como una enzima para la replicación del genoma.

En los años 70 se pensaba que los virus aislados en diferentes zonas geográficas presentaban características antigénicas similares, sin embargo, los estudios de secuenciación genética han revelado una gran diversidad genética lo cual iría en contra de un origen reciente del virus. La diversidad encontrada en los estudios genéticos muestra variaciones de un 20%, 31% y 23% en los nucleótidos de los segmentos S, M y L respectivamente. Teniendo en cuenta el segmento S del genoma, se pueden determinar 6 grupos génicos principales:

  1. África Occidental 1
  2. República Democrática del Congo
  3. Sudáfrica y África Occidental 2
  4. Asia y Oriente Medio
  5. Europa y Turquía
  6. Grecia

En España, el análisis filogenético de cepas aisladas en garrapatas tomadas de ciervos de Cáceres (Extremadura) muestra similitudes con las cepas del grupo III Sudáfrica y África Occidental, procedentes de Sudán, Mauritania, Senegal y Sudáfrica.

Históricamente, la primera descripción Sin títulode esta fiebre hemorrágica se produjo en la península de Crimea en 1944, afectando a las tropas soviéticas en la recogida de la cosecha y que durmiendo a la intemperie fueron picadas por garrapatas Hyalomma marginatum. La etiología vírica de la enfermedad de demostró al año siguiente aunque el virus no pudo aislarse hasta 1967. Dos años más tarde, en 1969, se demostró que el agente de la fiebre de Crimea era idéntico a un virus aislado en 1956 de la sangre de un niño con síntomas similares en el antiguo Congo Belga (Zaire) al que se denominó virus Congo. Desde entonces se usan ambos nombres juntos para designar la enfermedad.

La FHCC es endémica en África, los Balcanes, Oriente Medio y Asia en los países situados por debajo de los 50o de latitud norte, que es el límite geográfico de la garrapata que constituye su vector principal. El virus se ha detectado en más de 30 países, entre ellos República Democrática del Congo, Sudáfrica, Nigeria, Senegal, Uganda, Tanzania, Mauritania, Kenia, Burkina Faso, Sudán, Pakistán, Afganistán, Georgia, Tayikistán, Uzbekistán, Kazajstán, China, India, Irán, Irak, Emiratos Árabes Unidos, Arabia Saudita, Omán, Federación de Rusia, Bulgaria, Albania, Kosovo, Turquía y Grecia, y recientemente en España.

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Cada año se notifican más de 1000 casos de FHCC en el sudeste de Europa, los Balcanes y Turquía.

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El principal vector de la enfermedad en Europa es la Hyalomma marginatum, aunque se ha aislado en al menos 30 especies de garrapatas. En Europa se la ha encontrado de manera endémica en Albania, Bulgaria, Chipre, Francia, Grecia, Italia, el territorio de Kosovo, Moldavia, Portugal, Rumania, Rusia, Serbia, Turquía y Ucrania. En 2006 se detectó por primera vez en Holanda y el Sur de Alemania, y en 2011 es España (Extremadura). Las garrapatas actúan a la vez como vector y reservorio del virus y la distribución geográfica de la enfermedad coincide con la distribución global de las garrapatas del género Hyalomma.

La FHCC es un proceso zoonósico con reservorio en mamíferos y aves. Entre los huéspedes del virus de la FHCC figuran una amplia variedad de animales salvajes y domésticos, entre otros vacas, burros, caballos, ovejas, cabras, cerdos, erizo y avestruces. Los pájaros, aunque portadores, parecen ser refractarios a la infección.

En las áreas endémicas europeas de la enfermedad hay una clara tendencia a la estacionalidad, primavera u otoño, asociada a la biología de las garrapatas. Los humanos pueden adquirir el virus además de por picadura de garrapatas por contacto con sangre o tejidos de humanos y animales infectados. La mayoría de los casos se han dado en personas relacionadas con la industria ganadera, como trabajadores agrícolas, trabajadores de mataderos y veterinarios. También se pueden producir infecciones nosocomiales.

En los animales infectados por la picadura de garrapatas, el virus permanece en la sangre alrededor de una semana tras la infección, de modo que, cuando otra garrapata pica al animal, se mantiene el ciclo garrapata-animal-garrapata. Aunque hay varios géneros de garrapata que pueden verse infectados por el virus de la FHCC, Hyalomma constituye el vector principal. El virus se ha aislado en al menos 30 especies de garrapatas.

En el hombre, la duración del periodo es generalmente de uno a tres días, con un máximo de nueve días. El periodo de incubación tras el contacto con sangre o tejidos infectados es normalmente de cinco o seis días.

Los síntomas, similares a muchas infecciones víricas, comienzan de forma súbita: fiebre, mialgia, mareo, dolor y rigidez de cuello, lumbago, cefalea, irritación de los ojos y fotofobia. Puede haber náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y dolor de garganta, seguido de confusión y agitación. Al cabo de dos a cuatro días, la agitación puede dar paso a somnolencia, depresión y debilidad, y puede aparecer dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, con hepatomegalia detectable. Otros signos clínicos posibles son taquicardia, adenopatías, y petequias en mucosas internas y en la piel. Las petequias pueden dar paso a equimosis, así como a otros fenómenos hemorrágicos.

Como datos de etiopatogenia, el virus, tras la picadura se replica en el punto de entrada, con posterior extensión hacía el hígado y otros órganos del Sistema Retículo Endotelial. Produce efecto citopático directo sobre las células endotetiales, macrófagos y hepatocitos. El daño endotelial determina la fragilidad capilar característica de la enfermedad, y hay pruebas de formación de inmunocomplejos circulantes y de activación del complemento que contribuirían al daño del lecho capilar y a la génesis de fallo pulmonar y renal. Además, estimula agregación plaquetaria y la activación de la cascada intrínseca de la coagulación. Se produce un descenso acusado del número de plaquetas a la vez que se reduce la trombopoyesis en la médula ósea. La razón de la hemorragia es la citotoxicidad del precursor de la glicoproteína, que consta de 1684 aminoácidos con una proporción alta de serina, treonina y prolina. Este precursor provoca numerosas lesiones de los vasos sanguíneos, que conducen a la activación de la cascada de coagulación y el consumo del factor de coagulación. Al mismo tiempo, no se forma nuevo factor de coagulación debido a la insuficiencia hepática.
Los enfermos muy graves pueden sufrir un rápido deterioro renal, o insuficiencia hepática o pulmonar repentina después del quinto día de enfermedad.

El diagnóstico temprano de FHCC es indispensable para la terapia y por razones epidemiológica por la alta contagiosidad. Los síntomas clínicos y la anamnesis, en particular los desplazamientos en regiones endémicas con el contacto con garrapatas, sangre o tejidos de animales o de pacientes, son los primeros indicios. El diagnóstico de un caso sospechoso de FHCC debe realizarse en un laboratorio especial con nivel de seguridad biológica 4 para el cultivo de virus y el nivel de seguridad biológica 3 para serología.

El aislamiento del virus en cultivo celular es posible durante los primeros 5 días de la enfermedad. La detección de virus por cultivo celular requiere de 4 a 7 días y no es muy sensible. La determinación mediante pruebas basadas en ácidos nucleicos (RT-PCR) detectar el ARN viral es posible sin tener que cultivar el virus.

El antígeno FHCC-V puede ser detectado por inmunoensayo enzimático (EIA), ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) o la prueba de inhibición de la hemaglutinación (HI), que sólo es posible en unos pocos laboratorios.

La detección en el suero de anticuerpos, que se puede llevar a cabo desde el sexto día de la enfermedad, se realiza generalmente usando inmunofluorescencia con antisuero FHCCV como un método rápido y sensible para la identificación de anticuerpos específicos contra FHCCV. Los anticuerpos IgM son detectables durante 4 meses y la IgG de hasta 5 años después de la infección. Los métodos de detección de anticuerpos puede ser problemáticos cuando los enfermos con un curso mortal no producen anticuerpos.

Una buena prueba asequible para los laboratorios, usada en algunos laboratorios de España, es el kit “IIFT-Crimean-Congo Fever Virus Mosaic 2 (IgG or IgM)” (Euroimmun AG, Luebec, Alemania) que está diseñado para la determinación cualitativa o semi-cuantitativa in vitro de anticuerpos humanos (Ac) de las clases de inmunoglobulinas IgG e IgM contra el virus FHCC en muestras de enfermos para el diagnóstico de la infección. Los Ac están dirigidos frente a los antígenos CCHFV-GPC y CCHFV-N, proteínas recombinantes, presentes en células transfectadas con el ácido nucleico libre del virus.

El tratamiento general de sostén contra los síntomas es la principal opción ante esos casos. Se ha utilizado el antiviral ribavirina para tratar la infección, con efectos claramente beneficiosos. Tanto la preparación oral como la intravenosa parecen eficaces.

Aunque se ha desarrollado una vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón contra la FHCC, utilizada a pequeña escala en Europa oriental y la antigua URSS, actualmente no hay ninguna vacuna segura y eficaz ampliamente disponible para uso humano.

A falta de vacuna, la única manera de reducir la infección humana es la sensibilización sobre los factores de riesgo y la educación de la población acerca de las medidas que pueden adoptarse para reducir la exposición al virus.

Las recomendaciones de salud pública, según criterios de la OMS, deberían centrarse en varios aspectos:

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  • Reducción del riesgo de transmisión de garrapatas al ser humano:
    • usar ropa protectora (manga larga, pantalones largos);
    • usar ropa de color claro para poder detectar fácilmente las garrapatas adheridas a ella;
    • usar acaricidas autorizados (productos químicos que matan las garrapatas) en la ropa;
    • aplicar repelentes autorizados en la piel y la ropa;
    • examinar regularmente la ropa y la piel en busca de garrapatas y, en caso de encontrar alguna, eliminarla de forma segura;
    • procurar eliminar o controlar las infestaciones en los animales y en los establos y graneros;
    • evitar las zonas en que abunden las garrapatas, y las estaciones en que están más activas.
  • Reducción del riesgo de transmisión de los animales al hombre:
    • usar guantes y otro tipo de ropa protectora durante la manipulación de los animales y de sus tejidos en las zonas endémicas, sobre todo durante la matanza y el despiece y en los procedimientos de sacrificio realizados en mataderos o en el hogar;
    • someter a los animales a cuarentena antes de llevarlos al matadero o tratarlos sistemáticamente con plaguicidas dos semanas antes de la matanza.
  • Reducción del riesgo de transmisión entre personas en la comunidad:
    • evitar el contacto físico próximo con personas infectadas por el virus de la FHCC;
    • usar guantes y equipo de protección al atender a los enfermos;
    • lavarse siempre las manos después de cuidar o visitar a los enfermos.

Los trabajadores sanitarios que atienden a los pacientes con FHCC presunta o confirmada o que manipulan sus muestras deben aplicar las precauciones estándar de control de las infecciones, lo que comprende la higiene básica de las manos, el uso de equipo de protección personal, las prácticas de inyección seguras y las prácticas de enterramiento seguras.

Las muestras obtenidas de las personas con presunta FHCC deben ser manejadas por personal debidamente preparado en laboratorios que dispongan del equipo idóneo de bioseguridad.

Paralelamente a la dispensación de atención a los pacientes con fiebre hemorrágica de Crimea-Congo presunta o confirmada, las recomendaciones para controlar la infección deben basarse en las ya formuladas por la OMS para el Ébola y la fiebre hemorrágica de Marburgo.

La OMS está colaborando con sus asociados para apoyar la vigilancia de la FHCC, la capacidad de diagnóstico de esta enfermedad y las actividades de respuesta a los brotes en Europa, Oriente Medio, Asia y África.

Además la OMS facilita documentación para contribuir a la investigación y el control de la enfermedad, y ha creado un recordatorio sobre las precauciones generales a adoptar en el entorno asistencial, a fin de reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos por la sangre y por otras vías.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/es/

https://es.wikipedia.org/wiki/Fiebre_hemorr%C3%A1gica_de_Crimea-Congo

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/crimeaCongo.pdf