Revisión del tratamiento de la tuberculosis multirresistente en niños

Revisión del tratamiento de la tuberculosis multirresistente en niños

8.1La tuberculosis infantil (TB) ha sido históricamente descuidada, aunque en los últimos años se ha prestado mayor atención a este problema. Se han realizado esfuerzos para estimar la carga de la TB pediátrica resistente a múltiples fármacos (TB-MDR), sobre todo a isoniazida y rifampicina.

Entre 25.000 y 32.000 niños desarrollan anualmente TB-MDR, lo que representa alrededor del 3% de todos los casos de tuberculosis pediátrica. Solo el 3-4% de estos niños es probable que reciban tratamiento adecuado para TB-MDR. Se estima que alrededor del 21% de los niños que desarrollan la enfermedad TB-MDR morirá. La realización de investigaciones de contacto domiciliario con pacientes adultos con TB-MDR podría dar como resultado 12 veces más casos pediátricos de TB-MDR que los que identifican actualmente. Poco se sabe sobre el tratamiento óptimo para estos niños

8.2Para informar los aspectos pediátricos de las directrices de tratamiento TB-MDR revisadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Elizabeth P Harausz. (Desmond Tutu TB Centre, Department of Paediatrics and Child Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa, Military HIV Research Program, Bethesda, Maryland, United States of America), como primer firmante, junto con un grupo multinacional de autores, han publicado en la revista PLoS Med un meta-análisis sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis multirresistente en niños, realizando una revisión sistemática de datos de enfermos individuales (DPI), que describen los resultados del tratamiento en niños tratados por TB-MDR.

Para identificar los informes elegibles, se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, LILACS, Embase, The Cochrane Library, PsychINFO y BioMedCentral.

8.3Para identificar datos no publicados, los autores revisaron resúmenes de conferencias, contactaron con expertos en el tema y solicitaron datos a través de otras rutas, incluso en conferencias nacionales e internacionales y a través de organizaciones que trabajan en TB-MDR pediátrica. Una cohorte era elegible para la inclusión si incluía un mínimo de tres niños (menores de 15 años) que fueron tratados por TB-MDR confirmada bacteriológicamente o clínicamente diagnosticada. La búsqueda encontró 2.772 informes; después de la revisión, 33 estudios fueron elegibles para la inclusión, con DPI proporcionado para 28 de estos.

Todos los datos fueron de cohortes observacionales publicadas o no publicadas. Se analizaron los factores demográficos, clínicos y de tratamiento como predictores del resultado de la terapia. Para obtener estimaciones ajustadas, se utilizó una regresión logística multivariable de efectos aleatorios ajustada para las siguientes covariables: edad, sexo, infección por VIH, desnutrición, enfermedad extrapulmonar grave o la presencia de enfermedad grave por la radiografía de tórax. Se analizaron datos de 975 niños de 18 países; 731 (75%) habían confirmado bacteriológicamente y 244 (25%) tenían TB-MDR clínicamente diagnosticada. La mediana de edad fue de 7,1 años. De 910 (93%) niños con estado de VIH documentado, 359 (39%) estaban infectados con VIH.

La distribución por países de los niños tratados se puede ver en el siguiente mapa de los autores:
8.4
En comparación con los enfermos diagnosticados clínicamente, los niños con TB-MDR confirmada tenían más probabilidades de tener más edad, estar infectados con VIH, estar desnutridos y tener tuberculosis (TB) grave en la radiografía de tórax (p<0,001 para todas las características).

En general, 764 de 975 (78%) tuvieron un buen resultado de tratamiento al finalizar la terapia: 548/731 (75%) de los niños confirmados y 216/244 (89%) de los niños diagnosticados clínicamente (diferencia absoluta 14%, 95% de confianza intervalo [IC] 8% -19%, p <0,001).

El tratamiento tuvo éxito en solo el 56% de los niños con tuberculosis confirmada bacteriológicamente que estaban infectados con VIH que no recibieron ningún tratamiento antirretroviral (TAR) durante la terapia de TB-MDR, comparado con el 82% en niños infectados con VIH que recibieron TAR durante la terapia para TB-MDR (diferencia absoluta 26%, IC 95% 5% -48%, p=0,006).

En niños con TB-MDR confirmada, el uso de agentes inyectables de segunda línea e isoniazida en dosis altas (15-20 mg/kg/día) se asociaron con el éxito del tratamiento (ORa 2,9, IC 95% 1,0- 8,3, p=0,041 y ORa 5,9, IC del 95% 1,7-20,5, p=0.007, respectivamente).

8.5Las limitaciones del estudio incluyen la dificultad de estimar los efectos del tratamiento de medicamentos individuales dentro de regímenes de múltiples fármacos. Solo estudios de cohortes observacionales estuvieron disponibles para la inclusión, y las decisiones de tratamiento se basaron en la percepción de la enfermedad por parte del clínico, con el potencial de sesgo resultante.

Este estudio sugiere que los niños responden favorablemente al tratamiento de la TB-MDR. La baja tasa de éxito en niños infectados con VIH que no recibieron TAR durante su tratamiento de TB-MDR destaca la necesidad de TAR en estos niños. Los hallazgos sobre los efectos individuales de los medicamentos en el resultado del tratamiento deben evaluarse más a fondo.

Este trabajo permite comprender mejor el éxito potencial del tratamiento, la posibilidad de que ciertos niños reciban regímenes menos intensivos y menos tóxicos, y comprender los factores de riesgo de resultados deficientes en todos los entornos, lo cual es importante para diseñar regímenes de tratamiento futuros. Si bien estos resultados se utilizaron para actualizar las directrices de la OMS, se necesitan más pruebas rigurosamente recopilada para ayudar a guiar el tratamiento de la TB-MDR en niños en el mundo.

Harausz EP, et al. Treatment and outcomes in children with multidrug-resistant tuberculosis: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2018; 15(7): e1002591. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002591