Revisión del valor del Xpert® MTB/RIF

Revisión del valor del Xpert® MTB/RIF
11.1La tuberculosis (TB) es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo. La TB extrapulmonar representa el 15% de los casos de TB, pero la proporción está aumentando, y más de medio millón de personas fueron diagnosticadas recientemente con TB resistente a la rifampicina en 2016. Xpert® MTB/RIF (Xpert), recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es un test de amplificación de ácido nucleico, rápido y automatizado que se utiliza ampliamente para la detección simultánea del complejo Mycobacterium tuberculosis y resistencia a la rifampicina en muestras de esputo. Esta revisión evaluó la precisión de Xpert® en muestras extrapulmonares.

M. Kohli (Department of Epidemiology, Biostatistics and Occupational Health, McGill University, Montreal, Canada) como primer firmante y otros 6 autores de la misma institución, han dado a conocer en Cochrane Database Systematic Review, el valor del test Xpert® MTB/RIF para el diagnóstico la tuberculosis extrapulmonar y resistencia a la rifampicina.

Los objetivos de la investigación fueron determinar la precisión diagnóstica de Xpert® para la TB extrapulmonar, y para la resistencia a la rifampicina detectada con la misma prueba.

11.2Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas, MEDLINE, Embase, Science Citation Index, Web of Science, Literatura Latinoamericana de Ciencias de la Salud del Caribe (LILACS), Scopus, ClinicalTrials.gov, la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la OMS, la Norma Internacional Aleatorizada del Registro de número de pruebas (ISRCTN) y ProQuest hasta el 7 de agosto de 2017 sin restricción de idioma.

Se incluyeron estudios de precisión diagnóstica de Xpert® en personas que se presumía que tenían TB extrapulmonar. Se incluyó la meningitis tuberculosa y la tuberculosis pleural, ganglionar, ósea o articular, genitourinaria, peritoneal, pericárdica y diseminada. Se utilizaron cultivos como estándar de referencia. Para la TB pleural, también se incluyó un estándar de referencia compuesto, que definió un resultado positivo como la presencia de inflamación granulomatosa o un resultado de cultivo positivo. Para la resistencia a la rifampicina, como estándar de referencia, se usaron pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos basadas en el cultivo o M TBDRplus.

11.3Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y la aplicabilidad utilizando la herramienta QUADAS-2. Se determinó la sensibilidad y especificidad combinadas predichas para TB, agrupadas por tipo de espécimen extrapulmonar y para resistencia a rifampicina. Para la detección de TB, se utilizó un modelo bivariado de efectos aleatorios. Al reconocer que el uso del cultivo puede llevar a una clasificación errónea de los casos de TB extrapulmonar como ‘no TB’ debido a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad, se ajustaron las estimaciones de precisión mediante la aplicación de un modelo de metanálisis de clase latente. Para la detección de la resistencia a la rifampicina, se realizaron metanálisis univariados de sensibilidad y especificidad por separado para incluir estudios en los que no se detectó resistencia a la rifampicina. Utilizamos poblaciones teóricas con una prevalencia supuesta para proporcionar números ilustrativos de pacientes con resultados falsos positivos y falsos negativos.

Se incluyeron 66 estudios únicos que evaluaron 16.213 muestras para la detección de TB extrapulmonar y resistencia a rifampicina. Solo se identificó un estudio que evaluó la versión de prueba más reciente, Xpert® MTB/RIF Ultra (Ultra), para la meningitis TB. Cincuenta estudios (76%) tuvieron lugar en países de ingresos bajos o medios. El riesgo de sesgo fue bajo para la selección de pacientes, la prueba de índice y los dominios de flujo y tiempo, y fue alto o incierto para el dominio estándar de referencia. Con respecto a la aplicabilidad, en el dominio de selección de pacientes, hubo alta o incierta preocupación por la mayoría de los estudios porque los enfermos se evaluaron exclusivamente como enfermos hospitalizados en centros de atención terciaria o no se estaba seguro acerca de los ajustes clínicos. A través de diferentes tipos de muestras (31% en tejido pleural a 97% en hueso o líquido articular) la sensibilidad de Xpert® fue >80% en orina y hueso, o tejido y tejido articular. La especificidad combinada de Xpert (definida por el cultivo) varió menos que la sensibilidad (82% en tejido óseo o articular a 99% en líquido pleural y orina)

11.4La especificidad de Xpert® fue ≥98% en líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, orina y líquido peritoneal. Las pruebas de Xpert® en líquido cefalorraquídeo Xpert combinaron la sensibilidad y la especificidad (95% de intervalo creíble (CrI)) frente al cultivo del 71,1% (60,9% a 80,4%) y 98,0% (97,0% a 98,8%), respectivamente (29 estudios, 3774 especímenes; evidencia de certeza moderada). Para una población de 1000 personas donde 100 tienen meningitis por TB en cultivo, 89 serían Xpert®- positivas: de éstas, 18 (20%) no tendría TB (falsos positivos); y 911 sería Xpert negativo. De estos, 29 (3%) tendrían TB (falsos negativos). Para la meningitis TB, la sensibilidad extrema y la especificidad frente al cultivo (intervalo de confianza (IC) del 95%) fueron del 90% (55% al 100%) y al 90% (83% a 95%), respectivamente (un estudio, 129 participantes). Las pruebas de pericia en la sensibilidad y especificidad combinadas del líquido pleural Xpert® (95% CrI) frente al cultivo fueron del 50,9% (39,7% a 62,8%) y 99,2% (98.2% a 99,7%), respectivamente (27 estudios, 4006 muestras; evidencia de baja certeza).

Para una población de 1000 personas donde 150 tuvieron TB pleural en cultivo, 83 serían Xpert®-positivas: de éstas, siete (8%) no tendrían TB (falsos positivos); y 917 serían Xpert® negativos. De estos, 74 (8%) tendrían TB (falsos negativos). Las pruebas Xpert® en la sensibilidad y especificidad combinadas de orina Xpert (95% CrI) frente al cultivo fueron 82,7% (69,6% a 91,1%) y 98,7% (94,8% a 99,7%), respectivamente (13 estudios, 1199 muestras; prueba de certeza moderada). Para una población de 1000 personas donde 70 tienen TB genitourinaria en cultivo, 70 serían Xpert®-positivas: de éstas, 12 (17%) no tendría TB (falsos positivos); y 930 serían Xpert® negativos. De estos, 12 (1%) tendrían TB (falsos negativos). Las pruebas Xpert para la sensibilidad a rifampicina Xpert® combinaron la sensibilidad (20 estudios, 148 especímenes) y la especificidad (39 estudios, 1088 especímenes) fueron 95,0 % (89,7% a 97,9%) y 98,7% (97,8% a 99,4%), respectivamente (prueba de alta certeza). Para una población de 1000 personas donde 120 tienen TB resistente a la rifampicina, 125 serían positivas para la TB resistente a la rifampicina: de estos, 11 (9%) no tendrían resistencia a la rifampicina (falsos positivos); y 875 serían negativos para la TB resistente a la rifampicina: de estos, 6 (1%) tendrían resistencia a la rifampicina (falsos negativos). Para la tuberculosis de los ganglios linfáticos, la precisión del cultivo, el estándar de referencia utilizado, presentó una mayor preocupación, por el sesgo, que en otras formas de tuberculosis extrapulmonar.

La conclusión de los autores es que en personas que se presume que tienen TB extrapulmonar, Xpert puede ser útil para confirmar el diagnóstico. La sensibilidad de Xpert® varía según las diferentes muestras extrapulmonares, mientras que para la mayoría de las otras muestras, la especificidad es alta, la prueba rara vez arroja un resultado positivo para las personas sin TB (definida por el cultivo). Xpert® es preciso para la detección de resistencia a rifampicina. Para las personas con presunta meningitis tuberculosa, el tratamiento debe basarse en el juicio clínico, y no ser basado únicamente en un resultado de Xpert®, como es una práctica común cuando los resultados del cultivo son negativos.

Kohli M, et al. Xpert® MTB/RIF assay for extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8:CD012768. doi:10.1002/14651858.CD012768.pub2