Test HPV vs Papanicolaou

6.1Test HPV versus Papanicolaou

 

Según el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU., el virus del papiloma humano (VPH) causa el 99 por ciento de todos los casos de cáncer de cuello uterino. En el mundo, este tipo de cáncer es la cuarta causa más común de cáncer en las mujeres, con 527.600 casos y 265.700 muertes en 2012. Según la Sociedad Americana del Cáncer, se diagnosticarán 13.240 casos nuevos de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos en 2018, con 4170 muertes. En España es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama, se diagnostican unos 2.100 casos anuales, lo que representa el 3,3% de los tumores femeninos, con unos 500 fallecimientos. La detección de la infección basada en la citología ha conducido a reducciones sustanciales del riesgo en los países más desarrollados.

Desde que Georgios Papanicolaou desarrolló su citología cervical epónima en la década de 1940, el Papanicolaou (Pap) para la citología cervical ha sido el primer paso esencial en los esfuerzos de prevención del cáncer cervical con gran éxito en todo el mundo, pero la citología puede estar llegando a su fin ya que la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) identifica los cambios precancerosos de las células del cuello uterino antes y con mayor precisión que el Pap.

Grupos como la Sociedad Estadounidense del Cáncer ahora recomiendan que las mujeres mayores de 30 años se hagan la prueba tanto con el VPH como con las pruebas de Papanicolaou basadas en células estándar cada cinco años. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., que hace recomendaciones para médicos, aconseja pruebas de Pap cada tres años para mujeres mayores de 21 años o una combinación de pruebas de Papanicolau y VPH cada cinco años para mujeres mayores de 30 años.

6.2Gina Suzanne Ogilvie (Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada) y otros coautores han publicado en “línea”, en JAMA, los resultados de un ensayo clínico (HPV FOCAL) que comparó la detección del virus HPV vs. la citología en la detección de la neoplasia intraepitelial cervical, de los que se desprende que la prueba del virus del papiloma humano es más sensible que el Pap, una prueba ampliamente utilizada que durante décadas viene siendo el procedimiento estándar para prevenir la aparición del cáncer de cuello de útero.

La pregunta inicial del estudio fue si el cribado del cáncer de cuello uterino utilizando la prueba primaria del VPH en comparación con la citología tenía como resultado a los 48 meses menor probabilidad de neoplasia intraepitelial cervical grado 3 o peor (NIC3+); y el objetivo evaluar la incidencia acumulada confirmada histológicamente de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado 3 o peor (CINC3+) detectada hasta 48 meses mediante la prueba primaria de VPH sola (intervención) o citología de base líquida (control).

Para lograr los objeticos se hizo un ensayo clínico aleatorizado realizado en un programa organizado de detección de cáncer cérvico-uterino en Canadá. Las participantes fueron reclutados por medio de 224 médicos colaboradores desde enero de 2008 hasta mayo de 2012, con seguimiento hasta diciembre de 2016. Fueron elegibles mujeres de 25 a 65 años sin antecedentes de CIN2+ en los últimos 5 años, ni antecedentes de cáncer invasor de cuello uterino o sin antecedentes de histerectomía por cáncer; que no hubieran tenido una Pap en los últimos 12 meses; y que no recibían terapia inmunosupresora.6.3

Un total de 1.9009 mujeres fueron asignadas al azar a los grupos de intervención (n = 9552) y de control (n = 9457). A las mujeres en el grupo de intervención se les hicieron pruebas de VPH; aquellos cuyos resultados fueron negativos regresaron a los 48 meses. A las mujeres en el grupo control se les hizo pruebas de citología líquida (LBC); aquellos cuyos resultados fueron negativos regresaron a los 24 meses para LBC. Las mujeres en el grupo control que fueron negativas a los 24 meses regresaron a los 48 meses. Al final de los 48 meses, a ambos grupos se les hizo una prueba conjunta de HPV y LBC.

El resultado primario fue la incidencia acumulada de CIN3+ 48 meses después de la aleatorización, y la incidencia acumulada de CIN2+ fue un resultado secundario.

Entre 19.009 mujeres que fueron aleatorizadas (edad media, 45 años [10th-90th percentil 30-59]), 16.374 (8.296 [86,9%] en el grupo de intervención completaron el estudio y 8.078 [85,4%] en el grupo control). A los 48 meses, se detectaron de manera significativa menos CIN3+ y CIN+ en el grupo de intervención versus control. La tasa de incidencia de CIN3+ fue de 2,3/1000 (IC 95%, 1,5-3,5) en el grupo de intervención y 5,5/1000 (IC 95%, 4,2-7,2) en el grupo de control. La razón de riesgo CIN3+ fue 0,42 (IC 95%, 0,25-0,69). La tasa de incidencia de CIN2+ a los 48 meses fue de 5.0/1000 (IC 95%, 3,8-6,7) en el grupo de intervención y 10,6/1000 (IC 95%, 8,7-12,9) en el grupo de control. El índice de riesgo de CIN2+ fue de 0,47 (IC 95% 0,34-0,67). Las mujeres basales con VPH negativo tuvieron una incidencia acumulada significativamente menor de CIN3+ a los 48 meses que las mujeres sin citología (tasa de incidencia CIN3+, 1,4/1000 [IC 95%, 0,8-2,4]; proporción de riesgo CIN3+, 0,25 [IC 95%, 0,13] -0,48]).

6.4
La principal conclusión de ensayo fue que entre las mujeres que se sometieron a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino, el uso de pruebas primarias de VPH en comparación con las pruebas de citología resultó en una probabilidad significativa menor de NIC3+ a los 48 meses
en comparación con la citología (2,3/1000 frente a 5,5/1000). Esto significa que el cribado basado en el VPH resultó en una menor probabilidad de CIN3 + que de citología después de 48 meses.

Estos resultados indican que la prueba primaria de VPH es un detector más temprano y preciso de neoplasia cervical que la citología, y que influye en las tendencias que rodean dichas pruebas. Los autores, prudentes, opinan que se necesita más investigación para comprender los resultados clínicos a largo plazo, así como la rentabilidad. Varias agencias sanitarias reguladoras han pedido un análisis de la prueba del VPH más allá de la fase inicial. La nueva información ayudará a las futuras pautas de detección del cáncer de cérvix uterino y ayudará a continuar disminuyendo las muertes por esta enfermedad prevenible.

 

Identificador del ensayo clínico isrctn.org: ISRCTN79347302

 

Ogilvie GS, et al. Effect of screening with primary cervical HPV testing vs cytology testing on high-grade cervical intraepithelial neoplasia at 48 months. HPV FOCAL randomized clinical trial. JAMA. 2018; 320: 43-52. doi:10.1001/jama.2018.7464