Vacunas e inmunoglobulinas frente a la rabia. Posición de la Organización mundial de la salud.

4681 Las nuevas recomendaciones de la Organización mundial de la salud (OMS) para la inmunización contra la rabia reemplazan la posición de 2010 de la OMS sobre la profilaxis previa a la exposición (PrEP) y la profilaxis posterior a la exposición (PEP) para la rabia. Estas recomendaciones actualizadas se basan en nuevas pruebas y están dirigidas por las necesidades de salud pública que son ahorro de dosis y de costo, al tiempo que aseguran la seguridad y la eficacia clínica. Además, se proporciona una nueva orientación sobre el uso prudente de las inmunoglobulinas antirrábicas (RIG).

Las siguientes secciones resumen los puntos principales de la posición actualizada de la OMS respaldada por el Grupo Consultivo Estratégico de Expertos sobre Inmunización (SAGE) en su reunión de octubre de 2017. La versión completa de la posición de la OMS sobre vacunas antigripales e inmunoglobulinas se publicará en la Registro Epidemiológico Semanal en abril de 2018.

La prevención de la rabia implica dos estrategias principales:

  1. la vacunación de perros para interrumpir la transmisión del virus a los humanos;
  2. y la vacunación humana como una serie de administraciones de vacunas antes o después de una exposición.

Actualmente, las vacunas antirrábicas fabricadas a partir de cultivos celulares inactivados son extremadamente bien toleradas y no tienen contraindicaciones.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PEP)

Las personas con exposiciones categoría II o III de la OMS deben recibir la PPE sin demora como procedimiento de emergencia.

4682

Las categorías de exposición a la rabia de la OMS son:

Categoría I
Al tocar o alimentar animales, se lame la piel intacta

Categoría II
Mordisco de la piel descubierta, rasguños leves o abrasiones sin sangrado

Categoría III

Las mordeduras o rasguños transdérmicos únicos o múltiples, contaminación de la membrana mucosa con saliva, lamida de la piel rota, la exposición a mordeduras de murciélago o arañazos PEP consta de los siguientes pasos:

  1. Todas las heridas por mordeduras y arañazos deben atenderse tan pronto como sea posible después de la exposición; Se requiere lavado y enjuague completo de la herida durante aproximadamente 15 minutos, con jabón o detergente y cantidades copiosas de agua. Donde esté disponible, se debe aplicar a la herida una preparación tópica que contenga yodo o similar viricida.
  2. Las RIG deben administrarse para exposiciones graves de categoría III. Las heridas que requieren sutura deben suturarse sin apretar y solo después de la infiltración de RIG en la herida.
  3. Se debe administrar una serie de inyecciones de la vacuna contra la rabia inmediatamente después de una exposición.

• Estas vacunas se pueden administrar por dos vías diferentes, intradérmica (ID) o intramuscular (IM), y de acuerdo con diferentes horarios.

• Para los adultos, la vacuna siempre debe administrarse en el área del deltoides del brazo; para niños pequeños (menores de 2 años), se recomienda el área anterolateral del muslo.

• Una dosis ID es de 0,1 ml de vacuna y una dosis IM es un vial completo, independientemente del tamaño del vial.

• Los regímenes de PEP de ID tienen efectos de ahorro de dosis y de costo, incluso en clínicas con bajo rendimiento del paciente.

• La opción recomendada de la OMS es, por lo tanto, el régimen de ID de PPE de ID con costo, dosis y tiempo:

– Administraciones de vacunas con ID de 2 sitios los días 0, 3 y 7

• Los regímenes anteriores de PEP IM recomendados por la OMS aún se consideran opciones válidas, pero pueden no ser tan costosas, dosis o tiempo de conservación.

4683

• La viabilidad de cualquiera de los regímenes también depende del entorno clínico y las preferencias del paciente.

– Administración de la vacuna IM en los días 0, 3, 7 y la cuarta dosis entre los días 14 y 28;

– Administración de la vacuna IM de 2 sitios en el día 0 y 1 sitio IM en los días 7 y 21.

• Los cambios en el producto de la vacuna contra la rabia y / o la vía de administración durante el mismo curso de PEP son aceptables, si es inevitable, para garantizar la finalización del curso PEP.

• Si una dosis de vacuna se retrasa por algún motivo, se debe reanudar el régimen de PPE (no reiniciar).

• Las personas con inmunodeficiencia documentada deben evaluarse caso por caso y recibir un curso completo de ID o IM PEP, incluido RIG.

Para personas con exposiciones de categoría III y donde se indica RIG

• RIG proporciona inmunización pasiva y se administra una sola vez, tan pronto como sea posible después del inicio de la PPE y no más allá del día 7 después de la primera dosis de la vacuna.

• Las vacunas nunca se deben retener, independientemente de la disponibilidad de RIG.

• Administrado correctamente, RIG neutraliza el virus en el sitio de la herida en unas pocas horas.

• Menos costoso que hRIG es eRIG, ambos han mostrado resultados clínicos similares en la prevención de la rabia. Como los productos eRIG están ahora altamente purificados, las pruebas cutáneas antes de la administración son innecesarias y deben abandonarse.

• Para conferir el máximo beneficio de salud pública, la OMS recomienda lo siguiente:

– La dosis máxima es de 20 IU (hRIG) y 40 IU (eRIG) por kg de peso corporal. No hay dosis mínima

– Infiltrarse tanto como sea posible en la herida; el resto de la dosis calculada de RIG no necesita inyectarse IM a una distancia de la herida, sino que puede fraccionarse en jeringas individuales más pequeñas para ser utilizadas por otros pacientes, proporcionando retención aséptica.

• Si RIG no está disponible, el lavado minucioso e inmediato de la herida, junto con la administración inmediata de la primera dosis de vacuna, seguida de un ciclo completo de vacuna contra la rabia, salvará hasta el 99% de las vidas.

4684

• Si hay una cantidad limitada de RIG disponible, se debe priorizar la asignación de RIG para pacientes expuestos según los siguientes criterios (prioridad más alta descendente):

– mordiscos múltiples

– heridas profundas;

– mordeduras en partes del cuerpo altamente inervadas, como cabeza, cuello, manos y genitales;

– pacientes con inmunodeficiencia severa;

– historial de mordedura indicativo de rabia confirmada o probable; y

– una mordida o rasguño o exposición de una membrana mucosa por un murciélago que puede determinarse para la prueba de la rabia.

PEP para personas expuestas a la rabia que pueden documentar PrEP o PEP anteriores

• No se indica RIG

• Los regímenes acelerados de PEP aplican:

– administración de la vacuna ID de 1 sitio los días 0 y 3;

– administración de la vacuna ID de 4 sitios (igualmente distribuida en los deltoides izquierdo y derecho, muslo o

– áreas supraescapulares) en el día 0 solamente; o

– administraciones de vacuna de 1 sitio IM en los días 0 y 3.

• Si se produce una nueva exposición (es decir, una nueva exposición dentro de los 3 meses posteriores a la finalización de la PPE), no se recomienda PPE.

PROFILAXIS DE PRE-EXPOSICIÓN (PrEP)

Las recomendaciones de PrEP para individuos con mayor riesgo debido a la ocupación o para subpoblaciones en entornos remotos con rabia endémica se actualizaron considerando:

  1. El acceso oportuno a los productos biológicos contra la rabia;
  2. Acceso a las pruebas serológicas de la rabia;
  3. Requisitos para la vacunación de refuerzo; y
  4. presencia de rabia en reservorios de vida silvestre.

4685

La PrEP hace innecesaria la administración de RIG después de una mordida. Es probable que la vacunación contra la rabia brinde protección durante toda la vida, con un refuerzo de la vacuna en caso de exposición. Se recomienda un refuerzo de rutina de PrEP o serología para neutralizar los títulos de anticuerpos solo si persiste un riesgo alto y continuo de exposición a la rabia.

• Las vacunas contra la rabia se pueden administrar por dos vías diferentes, intradérmica (ID) o intramuscular (IM), y de acuerdo con diferentes horarios.

• Para los adultos, la vacuna debe administrarse en el área deltoides del brazo; para niños pequeños (menores de 2 años), se recomienda el área anterolateral del muslo.

• Una dosis ID es de 0,1 ml de vacuna y una dosis IM es un vial completo de vacuna, independientemente del tamaño del vial.

• La PrEP debe considerarse como una intervención a gran escala en entornos remotos que tienen acceso limitado a PEP si la incidencia anual de mordedura de perro es> 5% o prevalecen las exposiciones de murciélago vampiro.

• Los regímenes de PrEP para personas de todas las edades son:

– Administraciones de vacunas con ID de 2 sitios los días 0 y 7

– Administraciones de vacuna de 1 sitio IM en los días 0 y 7

• Las personas con inmunodeficiencia documentada deben evaluarse caso por caso y recibir mejor un régimen de ID o IM PrEP como se indica anteriormente, más una tercera administración de la vacuna entre los días 21 y 28. Además, en el caso de una exposición, un PEP completo Por supuesto, se recomienda RIG.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259855/1/WHO-CDS-NTD-NZD-2018.04-eng.pdf?ua=1