Zika en semen

4881El virus del Zika (ZIKV) es un flavivirus emergente transmitido por mosquitos que se ha relacionado con resultados adversos en el nacimiento. Informes anteriores han demostrado que la transmisión de persona a persona puede ocurrir por medio del contacto sexual.

La transmisión sexual del ZIKV fue propuesta por primera vez en 2011 por un investigador cuya esposa enfermó después de su regreso de Senegal a los Estados Unidos. Posteriormente, el virus fue detectado en el semen de un hombre de Tahitian en el que se había desarrollado hematospermia después de una enfermedad febril aguda.

Con la aparición del ZIKV en las Américas, se han informado casos confirmados o probables de transmisión sexual en al menos 13 países. La mayoría de los casos documentados han implicado la transmisión sexual de hombres sintomáticos a mujeres, aunque también se ha visto la transmisión de hombre a hombre, de mujer a hombre, y de hombre asintomático a una mujer.

Paul S. Mead y otros autores (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Fort Collins; y CDC National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (D.O.M.) and the CDC National Center for HIV–AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention (J.T.B.) en Atlanta), ha publicado en el New England Journal of Medicine un estudio acerca de la frecuencia y duración de la eliminación del ZIKV en el semen y la orina.

4882Los autores han llevado a cabo un estudio prospectivo en el que participaron hombres con infección sintomática por ZIKV para determinar la frecuencia y la duración de la eliminación del ZIKV en el semen y la orina, y para identificar factores de riesgo de diseminación prolongada en estos líquidos orgánicos. Las muestras se obtuvieron dos veces al mes durante 6 meses después del inicio de la enfermedad y se analizaron por la prueba de reacción en cadena de polimerasa inversa (RT-PCR) en tiempo real para ZIKV RNA y por cultivo de células Vero en ensayo de placa para ZIKV infeccioso.

Se obtuvieron un total de 1327 muestras de semen de 184 hombres y 1038 muestras de orina de 183 hombres, 14 a 304 días después del inicio de la enfermedad. Se detectó ARN del ZIKV en la orina de 7 hombres (4%) y en el semen de 60 (33%), incluidas muestras de semen de 22 de 36 hombres (61%) que se analizaron dentro de los 30 días posteriores al inicio de la enfermedad. La eliminación de ARN del ZIKV en el semen disminuyó sustancialmente durante los 3 meses posteriores al inicio de la enfermedad, pero continuó durante 281 días en 1 hombre (1%). Los factores que se asociaron independientemente con la eliminación prolongada de ARN incluyeron la edad avanzada, la eyaculación menos frecuente y la presencia de ciertos síntomas en el momento de la enfermedad inicial. Se aisló ZIKV infeccioso de 3 de 78 muestras de semen con ARN del ZIKV detectable, todas obtenidas dentro de los 30 días posteriores al inicio de la enfermedad y todas con al menos 7,0 log10 de copias de ARN del ZIKV por mililitro de semen.

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El ARN del ZIKV estuvo presente comúnmente en el semen de hombres con infección sintomática y persistió en algunos durante más de 6 meses. Por el contrario, la eliminación del ZIKV infeccioso parece ser mucho menos común y se limitó a las primeras semanas después del inicio de la enfermedad.

La detección intermitente de ZIKV RNA en el semen se observó en algunos participantes. Este hallazgo es consistente con informes previos y sugiere que un solo resultado negativo no puede descartar el desprendimiento futuro de ARN de ZIKV; sin embargo, la probabilidad de detectar ARN del ZIKV en el semen cuando no se detectó en una muestra previa parece ser inferior al 1%.

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Los hallazgos de los investigadores están sujetos a varias limitaciones. No necesariamente se refieren a hombres con infección asintomática, aunque un estudio reciente mostró tasas similares de eliminación de ARN del ZIKV en el semen de donantes de sangre asintomáticos con viremia. La importancia clínica de bajos niveles de ARN del ZIKV en el semen sigue siendo incierta, y sin acceso a registros médicos, no fue posible evaluar el efecto potencial de las alteraciones médicas subyacentes sobre la duración de la eliminación del virus. Algunas muestras no pudieron analizarse por diversas circunstancias, y la recolección de muestras en el hogar y el retraso asociado con el transporte y el almacenamiento pueden haber comprometido la calidad de algunas de ellass.

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Todavía quedan preguntas importantes con respecto a la transmisión sexual del ZIKV. Los factores subyacentes al tropismo ZIKV para los tejidos reproductivos humanos aún no se han identificado, y aunque se ha informado de infección fetal después de la exposición sexual o intravaginal al ZIKV en modelos animales y posiblemente en humanos, se desconoce si la infección materna a través del sexo plantea los mismos riesgos para el feto que la infección por picadura de mosquito. Se necesita mejor comprensión de estos temas para guiar el desarrollo de estrategias de prevención efectivas. Según este estudio las directrices vigentes para proteger contra la transmisión sexual del virus del Zika, basadas en datos que muestran que los rastros genéticos del virus del Zika se pueden encontrar en el semen 180 días después de la infección, deben volver a evaluarse. Actualmente, los CDC de los EE.UU. recomiendan que los hombres que hayan viajado a una región activa para el Zika usen condones o se abstengan de tener relaciones sexuales durante al menos 6 meses.

Los nuevos datos muestran que las partículas infecciosas reales de Zika permanecen en el semen durante mucho menos tiempo que las huellas génicas no infecciosas. Las partículas infecciosas se encuentran más raramente en el semen y parecen desaparecer en el mes posterior a la infección. Aunque por ahora, las directrices de los CDC siguen vigentes, la agencia está reevaluando esa guía basándose en este y otros estudios. Es probable que en los próximos meses se recomienden nuevas pautas.

Mead PS, et al. Zika virus shedding in semen of symptomatic infected men. N Engl J Med 2018; 378:1377-1385. doi:10.1056/NEJMoa1711038

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Virus en el semen y riesgo de transmisión sexual

Editorial por Heinz Feldmann, M.D. en el New England Journal of Medicine

El contacto sexual es la ruta principal de transmisión humana para las infecciones de transmisión sexual (ITS). Las ITS tradicionales son causadas por una variedad de patógenos, y los ejemplos clásicos de ITS incluyen infecciones por clamidia, gonorrea, sífilis, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y el herpes genital. Recientemente, los informes que muestran la detección de virus en el semen de hombres infectados con virus que anteriormente no se conocían como de transmisión sexual han llamado la atención de especialistas en enfermedades infecciosas, funcionarios de salud pública y medios de comunicación. Dos de los ejemplos más destacados son el virus Zika (ZIKV) y el virus Ebola (EBOV), que se han encontrado en enfermos infectados sintomáticos y sobrevivientes de la enfermedad. Contrariamente a la creencia prevalente, la detección de genomas virales en el semen tiende a ser más común entre los virus que generalmente no se transmiten sexualmente, como ciertos adenovirus, bunyavirus, flavivirus, hepadnavirus, herpesvirus, paramixovirus y retrovirus. Sin embargo, aunque dicha detección no debería ser una sorpresa, la contribución de la misma a la transmisión del virus y, en consecuencia, a la epidemiología, la carga de la enfermedad y la salud pública necesita ser definida.

4887La infectividad es un requisito previo para la transmisión del patógeno, que también depende de factores como la dosis infecciosa y la ruta de exposición. Hoy en día, la detección de virus parece lograrse en gran medida por medio de métodos moleculares y el uso de tecnologías de punta, como la reacción en cadena de la polimerasa y de secuenciación. Estos métodos han reemplazado a los enfoques más tradicionales, especialmente en las pruebas de diagnóstico de campo, porque proporcionan medios más rápidos, altamente sensibles y específicos para el descubrimiento de los patógenos. En el pasado, el aislamiento del virus, ya sea en cultivo celular o en animales de laboratorio, se consideraba un procedimiento estándar, pero parece casi descuidado en las pruebas de diagnóstico actuales porque es más lento, más laborioso y potencialmente más peligroso que los métodos moleculares más nuevos. Además, el aislamiento de virus altamente patógenos, como EBOV, requiere medidas complejas de bioseguridad que pueden reducirse para la mayoría de los enfoques moleculares; no obstante, el aislamiento del virus sigue siendo el único enfoque directo y definitivo para probar la infectividad.

El artículo de Mead y col. del NEJM muestra las deficiencias potenciales de los estándares actuales de detección de virus en lo que respecta a la relevancia para las enfermedades infecciosas y la salud pública. En este estudio, se encontró que 4% de las muestras de semen ZIKV ARN positivo eran infecciosas, y la infectividad se observó solo en muestras que se obtuvieron dentro de los 30 días posteriores al ininicio. de la enfermedad y que tenían una carga viral de más de 7,0 log10 copias de ARN por mililitro. Este hallazgo sugiere que hay un corto período durante el cual los hombres infectados con ZIKV pueden transmitir este virus a través del contacto sexual. Del mismo modo, el hecho de 488que la transmisión sexual rara vez se puede confirmar para EBOV, a pesar de la detección de ARN en el semen de los supervivientes más de 1 año después de la infección aguda, muestra las deficiencias de la detección molecular solo en la comprensión de la transmisibilidad. En algunos contextos, la práctica exige la prueba secuencial de muestras de semen hasta que se encuentren al menos dos resultados negativos consecutivos; sin embargo, este algoritmo es controvertido porque puede no abordar el potencial de latencia y reactivación de virus (si existe para un patógeno determinado) impulsado por factores indefinidos, lo que significa que una persona podría estar desprendiéndose de virus de forma intermitente. Esto también plantea la cuestión de si los enfoques moleculares modernos están posicionados adecuadamente para detectar la latencia del virus en lugar de la persistencia. No obstante, el objetivo debería ser la determinación de la infectividad, que probablemente se evalúe mejor mediante el aislamiento viral, que se considera menos sensible que la detección molecular. Por lo tanto, la situación de diagnóstico es mucho más complicada de lo que parece.

Con fines de salud pública, todos los escenarios anteriores podrían ser menos aplicables. Para las enfermedades transmisibles, como las causadas por EBOV o virus similares, se deben tomar medidas preventivas reactivas en función del potencial de transmisión. La Organización Mundial de la Salud reaccionó ante el nuevo riesgo de transmisión sexual del EBOV revisando las directrices sobre prácticas sexuales de los sobrevivientes. De forma similar, las entidades de salud pública emitieron rápidamente recomendaciones sobre sexo seguro para prevenir la propagación del ZIKV y la complicación potencialmente devastadora de la infección del feto.

En el frente de la investigación, necesitamos enfoques más rápidos para la detección que midan la infectividad del virus en lugar de la presencia del genoma. Se debe comprender mejor la fuente y el mecanismo que conducen a la latencia del virus o la persistencia en el semen, que orgánulos y tipos de células producen virus y la carga viral en el líquido seminal. Estas son solo algunas preguntas de investigación importantes que deben abordarse.

Finalmente, debe contemplarse la noción de que muchos virus patógenos en humanos pueden detectarse en el semen de hombres infectados. La presencia de tales virus puede contribuir potencialmente a riesgos adicionales de transmisión y complicar nuestra comprensión de la epidemiología de estos patógenos emergentes. El virus Lassa, un problema creciente de salud pública en África Occidental, podría ser el siguiente ejemplo en la creciente lista de virus emergentes que generalmente no se transmiten sexualmente. ¿Se convierten estas enfermedades virales en ITS? Esto es improbable, ya que las posibles ITS con distintas vías primarias de transmisión probablemente estarán separadas de las ITS tradicionales.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1803212?query=recirc_curatedRelated_article